МЕДИЦИНА
МЕДИЦИНА, наука и практическая деятельность по предупреждению и лечению болезней. На заре своей истории медицина занималась в основном лечением, а не предупреждением болезней; в современной медицине профилактическое и лечебное направления тесно связаны, и большое внимание уделяется также проблеме общественного здравоохранения.
ИСТОРИЯ
Бактерии относятся к самым ранним формам жизни и, судя по имеющимся данным, вызывали болезни животных еще в палеозойскую эру. Знаменитая теория Руссо о здоровом и благородном дикаре относится к области вымысла; человек был подвержен болезням с самого начала своего существования: бедренная кость питекантропа c о.Ява, Homo (Pithecanthropus) erectus, жившего миллион лет тому назад, имеет патологические наросты – признаки экзостоза.
ДОИСТОРИЧЕСКИЕ И ПРИМИТИВНЫЕ ОБЩЕСТВА
Современные знания о доисторической медицине основаны прежде всего на изучении ископаемых остатков доисторического человека и его орудий; некоторые сведения дает также практика ряда сохранившихся примитивных народов. Ископаемые остатки несут следы таких поражений скелета, как деформации костей, переломы, остеомиелит, остит, туберкулез, артрит, остеома и рахит. Никаких сведений относительно других заболеваний нет, но скорее всего почти все современные заболевания существовали и в доисторические времена.
Примитивная медицина основывалась на предположении о сверхъестественной причине болезни, а именно злонамеренного воздействия злых духов или колдунов. Поэтому лечение состояло из магических заклинаний, заговоров, песнопений и разнообразных сложных ритуалов. Злых духов нужно было отпугнуть шумом, обмануть масками или сменой имени больного. В основном использовалась симпатическая магия (основанная на вере в то, что на человека может сверхъестественным образом влиять его имя или представляющий его предмет, например изображение). Магическая медицина до сих пор практикуется на островах Полинезии, в некоторых регионах центральной Африки и в Австралии.
Магическая медицина породила знахарство – по-видимому, первую человеческую профессию. Сохранившиеся на стенах пещеры в Пиренеях кроманьонские рисунки, возраст которых превышает 20 тыс. лет, изображают целителя-колдуна в шкуре и с рогами оленя на голове.
Люди, занимавшиеся лечением, образовывали особую социальную группу, окружавшую себя мистической тайной; некоторые из них были проницательными наблюдателями. Многие суеверия содержат зерно эмпирической истины. Инки, например, знали терапевтические свойства мате (парагвайского чая) и гуараны, стимулирующий эффект какао, действие растительных наркотических веществ.
Индейцы Северной Америки, хотя и использовали колдовство и заклинания, в то же время обладали довольно эффективными лечебными методами. При лихорадке применяли жидкую диету, очищающие, мочегонные, потогонные средства и кровопускание. Рвотное, слабительное, ветрогонное, клизмы употреблялись при расстройствах желудка; лобелия, лен и банки – при респираторных заболеваниях. Из 144 лекарственных веществ, применявшихся индейцами, многие до сих пор используются в фармакологии. Индейцы были особенно искусны в хирургии. Они вправляли вывихи, применяли шинные повязки при переломах, поддерживали чистоту ран, накладывали швы, использовали прижигание, припарки. Ацтеки тоже применяли шины и хирургические инструменты, искусно изготовленные из камня.
Первобытный человек, использовавший в качестве хирургических инструментов заостренные камни, проявлял удивительное хирургическое мастерство. Имеются доказательства того, что в глубокой древности уже проводились ампутации. Обычными были такие ритуальные операции, как инфибуляция (наложение скоб), кастрация и обрезание. Но что самое удивительное, в доисторической хирургии была широко распространена трепанация черепа.
Техника трепанации, частой в эпоху неолита, вероятно, восходит к позднему палеолиту. В кости черепа вырезали от одного до пяти круглых отверстий. Нарастание кости по краям отверстий доказывает, что пациенты довольно часто выживали после этой опасной и сложной операции. Черепа со следами трепанации были найдены во всем мире, за исключением Австралии, Малайского полуострова, Японии, Китая и территории к югу от Сахары. Трепанация до сих пор практикуется некоторыми примитивными народами. Цель ее не совсем ясна; возможно, таким путем выпускали злых духов. На островах Тихого океана с ее помощью лечили эпилепсию, головные боли и умопомешательство. На о-ве Новая Британия она использовалась как средство, обеспечивающее долголетие.
У примитивных народов считалось, что душевные болезни возникают из-за одержимости духами, не обязательно злыми; страдающие истерией или эпилепсией часто становились жрецами или шаманами.
ДРЕВНИЕ ЦИВИЛИЗАЦИИ
Месопотамия.
По всей видимости, Месопотамия – родина древнейших из известных цивилизаций, восходящих к 5000 до н.э. Хотя Геродот утверждает, что среди вавилонян не было врачей, это не соответствует многочисленным археологическим данным, свидетельствующим о том, что шумеро-аккадская цивилизация, которая предшествовала в Месопотамии цивилизациям Ассирии и Вавилона, обладала довольно развитой медициной. Найденная печать шумерского врача датируется 3000 до н.э., так что шумерская медицина, вероятно, предшествовала египетской. Шумерские глиняные таблички сообщают о многих чудодейственных средствах; часть из них могла бы составить «глиняную книгу» по акушерству. Медицина по-прежнему была в основном магической, врачи назывались «асу» (шум. «a-zu», аккад. «ašu») – «ведающий водой», поскольку вода играла ключевую роль в заклинаниях. Однако нет никаких доказательств того, что деятельность целителя совпадала со жреческой.
Многочисленные данные, полученные при раскопках развалин дворца Ашшурбанипала (время правления 669–626 до н.э.) в Ниневии, показывают, что в ассиро-вавилонской медицине было накоплено много профессиональных эмпирических знаний, несмотря на ее в основном магический характер. Таблички упоминают более 300 различных лекарственных средств: побеги растений, древесину, травы, корни, семена, растительные соки, минералы и т.д. Указано специальное назначение некоторых из них, например «от боли в сердце». Лечебный эффект ряда средств не вызывает сомнений. Так, смягчающие клизмы использовали для уменьшения воспалений, массаж – для снятия желудочных болей, при некоторых заболеваниях рекомендовали отдых и покой, уделяли также внимание и диете. Распространены были припарки, горячие и холодные компрессы. Особенное значение приписывалось воде, так как она была священным элементом бога Эйа, главного среди нескольких богов-целителей.
Важную роль в ассиро-вавилонской цивилизации играла астрология, тесно связанная с прогностикой болезней. Диагноз же был более эмпирическим. Во всех табличках перед указанием лекарства от болезни кратко перечисляются ее симптомы. Очень хорошо описаны, например, признаки туберкулеза. Печень считалась местом расположения жизненного начала. Хотя не все болезни приписывались воздействию демонов, лечение в основном было подчинено ритуалам; врачам, например, не дозволялось посещать пациентов 7-го, 14-го, 21-го или 28-го числа каждого месяца. По дошедшим до нас свидетельствам, ассирийцы и вавилоняне страдали душевными расстройствами, болезнями желудочно-кишечного тракта, глаз, желчного пузыря, сердца, костными заболеваниями.
Есть основания полагать, что врачи в ассиро-вавилонском обществе составляли особый социальный слой, отличный не только от жрецов, но также от ветеринаров и хирургов, занимавших более низкое положение. Медицинская деятельность регулировалась законом. В своде законов Хаммурапи, датируемом не позднее 1950-х годов до н.э., перечислены вознаграждения врачам и определены суровые наказания за неправильное лечение. Так, если врач успешно вскрывает «с помощью бронзового ножа» глазной нарыв, «благородный» пациент должен заплатить ему 10 шекелей серебра, а раб – 2 шекеля. Но если в результате операции пациент потеряет зрение, то врачу следует отрубить руки. Наказание смягчалось, если пациентом был раб: достаточно было замены раба.
Египет.
Начало египетской медицины окутано легендами. Бог мудрости Тот считался автором 32 Герметических книг, 6 из которых посвящались медицине. Все они утрачены.
Первый врач, имя которого занесено в историю, это египтянин Секхетьенанах (ок. 3000 до н.э.). Он «исцелил ноздри царя» и был почтен статуей с надписью об этом событии. Гораздо большей славы достиг Имхотеп (расцвет ок. 2975 до н.э.), главный визирь фараона Джосера и известный архитектор, который, согласно легенде, был также великим врачом и почитался впоследствии как полубог и покровитель медицины. О действительных его достижениях в медицине известно мало.
Распространенное мнение о том, что в Египте врачи были жрецами, спорно. Врачи представляли особую касту, а медицинские школы в Саисе и Гелиополе существовали независимо от великих храмов. Современные знания о египетской медицине основаны на дошедших до нас папирусах, наиболее знаменитые из которых – папирус Эберса, датируемый примерно 1500 до н.э., и немного более ранний папирус Смита – являются самыми древними из сохранившихся медицинских текстов. Папирус Эберса кроме общих медицинских тем содержит более 900 рецептов и предписаний. Папирус Смита посвящен лечению ран и ушибов. Другие папирусы содержат тексты по гинекологии и педиатрии. Очевидно, в Египте было особое почитание священной медицинской литературы. Пока врач придерживался правил, изложенных в Герметических книгах, никакое обвинение не могло его коснуться даже в случае смерти пациента. Но при любом отступлении от этих правил за гибель пациента врача карали смертью. Догматический характер египетской медицины проявлялся и в том, что несмотря на практику вскрытий и бальзамирования умерших, знания об анатомии и физиологии оставались на низком уровне. Это очевидное противоречие можно объяснить множеством табу, связанных с мертвыми, и тем, что бальзамированием занимались не врачи, а особые специалисты.
Представления египтян о болезнях были тоже довольно примитивными, основанными на идее вселения демонов. Заклинания, песнопения и магические заговоры составляли существенную часть египетского врачевания. Были распространены магические отворотные средства, с помощью которых излечиваемое место стремились, видимо, сделать отвратительным для духов болезни. Тем не менее не все болезни приписывались действию демонов: к причинам заболеваний относили также погоду или попадание в организм вредных веществ. Диагностика отличалась сравнительно высоким уровнем; пульс прощупывали в нескольких местах, что позволяет предположить некоторое представление о кровообращении. Сердце считалось жизненно важным органом, а дыхание наиболее важной для жизни функцией. Термометром служила рука, отмечались изменения температуры тела. Есть даже намеки на использование прослушивания (аускультации), поскольку о враче говорили, что «он пользуется ухом». Начало лечения зависело от прогноза: если повреждения головы казались смертельными, пациенту не оказывали помощи. Сложные переломы тоже считались смертельными и не лечились.
Высоко специфичной была египетская фармакопея: для каждой болезни предписывались свои лекарства и точные их дозы. Некоторые из этих средств, в частности касторовое и оливковое масло, опиум и шафран, используются до сих пор. Применение хирургических операций было ограничено из-за стремления египтян сохранить тело для загробной жизни и воскресения, так что ампутации исключались. Раны закрывали свежим мясом, вывихи вправляли, при переломах использовали шинные повязки, но рискованная хирургия первобытных времен была уже отвергнута.
Высокого уровня достигла гигиена; диета и соблюдение чистоты входили в религиозные предписания. Тем не менее многие паразитарные и инфекционные заболевания, характерные для современного Египта, существовали там и во времена фараонов. Часто встречались заболевания глаз. В почках мумий были обнаружены яйца глистов, возбудителей шистосомоза. Чрезвычайно распространен был ревматоидный артрит, кариес же встречался редко. Гнойные заболевания часто отмечались в период поздних царств. Туберкулез позвоночника выявлен у мумий, датируемых примерно 3400 до н.э., а артериосклероз – у мумий времен 21-й династии (ок. 1000 до н.э.). С другой стороны, нет свидетельств о распространении сифилиса или рахита.
Несмотря на свой догматический педантизм, египтяне слыли превосходными врачами, и в их услугах нуждались такие иностранные правители, как Кир и Дарий. Египет считался медицинским центром древнего мира. Он был и родиной первых врачей-специалистов; по свидетельству Геродота, «медицина среди них полностью разделена; каждый врач лечит только одно заболевание и никакое другое; поэтому в стране множество врачей, одни берутся лечить глаза, другие – голову, третьи – зубы, четвертые – кишечник, а некоторые лечат общие недуги всего организма». Интересно, что медицина раннего Египта была более эмпирической и менее магической, чем в период поздних династий.
Палестина.
Древнееврейская медицина, вероятно, восходит к медицинской практике Вавилона и Египта, но в ней появляются и новые концепции, и новые способы лечения. Прежде всего, она отказывается от магического подхода. И болезнь, и здоровье посылаются единым Богом, болезнь – наказание за грех, а Бог – единственный целитель. Роли врача и жреца смешиваются, что не способствовало развитию врачебного профессионализма и специализации. В Библии упоминания о медицине редки, указанные там способы лечения исчерпываются наложением шин при переломах, мазями и повязками при ранах. С другой стороны, профилактика заболеваний и требования гигиены достигают высокого уровня. Ежедневные омовения, мытье рук перед принятием пищи, обязательные омовения для женщин после менструаций и родов входили в религиозные обряды. Солдаты должны были закапывать свои экскременты за лагерем специальной лопаткой, что указывает на высокой уровень санитарии. Были разработаны и особые законы о проказе (возможно, под нею подразумевалось несколько разных кожных заболеваний). Предписывалось изолировать больного, выстирать или сжечь его одежду и, говоря современным языком, дезинфицировать жилище. История о чуме среди филистимлян, упоминание крыс и описание бубонов (1 Цар 5:6, 6:3–11) показывают, что какая-то связь между крысами и чумой уже была отмечена.
Древние евреи были первым народом, заботившимся об общественном здравоохранении, и Библия может считаться первым учебником санитарии. Однако многие гигиенические предписания были частью религиозных обрядов, а не специальными гигиеническими мерами.
Персия и Индия.
В древней Персии господствовала дуалистическая религия, и в бесконечной борьбе добра и зла боги-целители представляли, конечно, светлую и благую силу. Главным среди них был Митра. Медицина же происходила из садов Амертат, богини долголетия, где произрастали тысячи целебных растений. У древних персов не было анатомических знаний, а их отношение к болезни было основано на религии и магии. Медициной занимались исключительно служители бога Мазды, лечение состояло в очистительных церемониях, молитвах и ритуалах. В Вендидад, шестой книге «Авесты», установлены наказания за врачебные ошибки и вознаграждения за лечение, а также описаны специальные испытания для тех, кто хотел бы приступить к этой профессиональной деятельности.
В Индии медицина получила значительное развитие, однако древнейшая ее история не может быть точно описана, так как сведения о ней сохранились лишь в форме легенд. Самый ранний санскритский источник Ригведа (ок. 1500 до н.э.) содержит магические заклинания против демонов болезни. Некоторые относящиеся к медицине сведения есть и в Аюрведе (ок. 700 до н.э.). Великими медицинскими светилами Индии были Чарака (см. также ЧАРАКА-САМХИТА), который жил в начале христианской эры, и Сушрута (расцвет ок. 500 н.э.). Сушрута описал более сотни хирургических инструментов, составил список 760 лекарственных растений. Он писал о малярии, чуме, туберкулезе (называемом в Индии «королевской болезнью») и оспе. Считается, что он обнаружил связь между крысами и чумой, комарами и малярией.
Медицинская мысль Индии отличалась стремлением к детальной классификации. В хирургии были строго предписаны тип, направление и глубина надрезов для каждого места и органа. Общее представление о болезни основывалось на учении на соках: ее приписывали нарушению равновесия между первичными элементами, составляющими организм. К числу причин относили климат, наследственность, несчастные случаи, переедание и «карму», т.е. воздаяние за проступки, совершенные в прежнем воплощении. Так, полагали, что человек, убивший брахмана, будет в следующем воплощении страдать анемией.
Диагноз ставился тщательно, с использованием прощупывания (пальпации), прослушивания, осмотра, а также определения вкуса и запаха. Угрожающие жизни симптомы были тщательно пронумерованы, хотя при оценке прогноза оставалась и примесь мистицизма. Лечение производилось с помощью лекарственных растений, кровопускания, банок, пиявок, рвотных и слабительных средств и клизм. Применяли также жир различного происхождения, как внутрь, так и наружно. Большое внимание уделялось диете и соблюдению режима. Анатомические знания были слабыми; считалось, например, что нервы и кровеносные сосуды начинаются от пупка. Несмотря на это хирургия была хорошо развита. Выполнялись операции по поводу анальных свищей и грыж, камнесечение, удаление миндалин, извлечение плода, ампутации, удаление опухолей. Пластические операции носа, с древнейших времен производившиеся кастой гончаров, были довольно частыми, поскольку отрезание носа служило местью или наказанием за супружескую измену. Кожу брали со щек или лба и фиксировали на месте пересадки, накладывая швы.
Важную роль играла гигиена. Законы Ману предписывали диету, обмывания, очищение от выделений. В хирургии использовалась перевязка кровеносных сосудов, разнообразные швы и различные инструменты.
Китай.
Происхождение китайской медицины окутано легендами. Ее основателем считается император Шэнь-нун (ок. 2700 до н.э.), который, согласно преданию, составил первый травник с описанием более 100 лечебных средств. Он также считается изобретателем техники акупунктуры. Самый древний и великий китайский медицинский труд – трактат Нэйцзин (Канон медицины) – приписывается императору Хуан-ди (2698–2599 до н.э.); подлинное время его создания неизвестно.
Китайская медицина была первоначально магической; однако в дальнейшем накопились эмпирические знания о лекарственных средствах растительного происхождения. Основой медицинской теории служило абстрактное учение о пяти элементах и о противоположных силах инь и ян, т.е. женском и мужском началах; в нарушении равновесия или гармонии между ними усматривалась главная причина болезни. Китайцы не практиковали вскрытий, их анатомические и физиологические представления были довольно фантастичны. Однако есть основания думать, что они знали о кровообращении. Пульс играл основную роль в диагностике. Его измеряли в 11 точках, каждый раз используя три разных по силе надавливания. Было известно двести разновидностей пульса, 26 из них означали приближение смерти.
Терапия основывалась на законах взаимодействия инь и ян и использовала множество магических средств. Особенно популярным было учение о «знаках» (сигнатурах): желтые цветы применяли для лечения желтухи, напоминающие форму почек бобы – при заболеваниях почек и так далее. В то же время некоторые из почти 2000 рецептов традиционной китайской медицины были действительно очень ценными и сохранили свое значение до сих пор. Так, соли железа применялись при анемии, мышьяк при кожных заболеваниях, ртуть для лечения сифилиса, ревень и сульфат натрия в качестве слабительного, а опий как наркотическое средство. В китайской фармакологии было предвосхищено и современное использование эфедрина. Прививки оспы через вдувание практиковались с древнейших времен, но они, вероятно, не были собственным изобретением китайцев. Хирургия, процветавшая в древнем Китае, впоследствии перестала развиваться. В целом китайская медицина отличалась косностью и догматизмом. Она избегала непосредственного наблюдения и эксперимента и в течение веков не претерпела существенных изменений.
Греция.
Расцвет человеческого гения, известный как греческая культура и породивший шедевры архитектуры, скульптуры, поэзии, драмы, философии и науки, проявился и в медицине. Дух исследований и размышлений разбил оковы догмы и побудил к прямому наблюдению и эксперименту, необходимым для развития медицины. Греческая медицина прошла три основных этапа: догиппократов период, классический, или гиппократов, и греко-римский. Каждый имеет специфические особенности.
Догиппократов период начался с минойской цивилизации, процветавшей на острове Крит с 4-го по 2-е тысячелетие до н.э. Египтяне приписывали многие из своих лечебных средств критянам. Среди развалин великого дворца в Кноссе был обнаружен удивительно современный водопровод, свидетельствующий о высоком уровне гигиены. К сожалению, никакими другими данными о минойской медицине мы не располагаем.
Во времена Гомера (ок. 1000 до н.э.) минойская культура уже исчезла, а медицина, основанная на магии, была примитивной. Аполлон почитался как изобретатель искусства исцеления, Гигиея как богиня здоровья, Панакея как целительница всех болезней; другие боги и богини также могли насылать или предотвращать смерть или болезнь по своей воле.
Кентавр Хирон считался основателем медицины и учителем Асклепия (римский Эскулап), сына Аполлона. Знаменитый культ Асклепия, зародившийся в Фессалии, был введен в Афинах в 5 в. до н.э. Храмы его выросли по всей стране. Расположенные в живописных местностях со здоровым климатом, около минеральных источников, они были в сущности санаториями. Исцеление происходило в ходе т.н. инкубации. Сначала больной должен был особым образом подготовиться: поститься, совершать омовения и молитвы; после этого ему позволялось провести одну или несколько ночей в храме, у ног статуи бога в ожидании целительного сновидения. Лечение проводилось жрецами, которые, возможно, прибегали к гипнотическому внушению. Существует множество легенд о чудесных исцелениях, некоторые их них совершенно фантастичны.
Действенная греческая медицина родилась вовсе не в храмах Асклепия. Там не признавались в неудачах, не было и прогресса. Храмы конкурировали между собой, плата была высокой, процветало шарлатанство. Слава греческой медицины проистекает из другого источника.
Классический период греческой медицины начался в 6 в. до н.э. с подъема созерцательной философии. Как передает традиция, Эмпедокл (ок. 490–430 до н.э.), возможно, пифагореец, спас два города от мора, осушив болота и применив дезинфицирующие окуривания. Анаксагор (ок. 500–430 до н.э.) первым начал вскрытия животных. Алкмеон Кротонский (расцвет ок. 500 до н.э.) тоже занимался вскрытием животных; он описал зрительный нерв и слуховые проходы. Алкмеон считал мозг центром ощущений и интеллекта и рассматривал болезни как дисгармонию первоэлементов организма. Вклад других философов – предшественников Сократа, среди них Фалеса, Гераклита и Пифагора, был скорее косвенным: интеллектуальный климат, созданный свободой и размахом их теоретической мысли, сделал возможным расцвет гиппократовой медицины.
Гиппократ (ок. 460–377 до н.э.), по праву названный «отцом медицины», считался автором более чем 70 трактатов знаменитого Гиппократова сборника, однако согласно современным исследованиям непосредственно ему принадлежит не более 13 из них. Эти произведения обозначили поворотный пункт в развитии медицины. Трактат О воздухах, водах и местностях – первое сочинение по физиотерапии, бальнеологии (применению ванн в лечебных целях) и влиянию климата на состояние здоровья. В Прогностике описаны симптомы наступающей смерти, которые до сих пор известны под названием «маска Гиппократа». В трактате Эпидемии были впервые приведены 42 истории болезни, причем их изложение удивительно современно по методу и форме. Тот факт, что 60% описанных случаев завершились смертельным исходом, никоим образом не утаивается и не приукрашивается; поистине научная беспристрастность этого трактата позволяет считать его началом клинической медицины. Еще более радикальным был отказ Гиппократа признать эпилепсию священной болезнью.
Собственно гиппократова концепция болезни, основанная на учении о соках (гуморальная теория), была тем не менее ошибочной. Согласно этой теории, соки организма: кровь, флегма, черная и желтая желчь, – должны быть уравновешены в определенной пропорции, нарушение которой и есть причина болезни. Следы этой теории сохранились и в сегодняшнем употреблении терминов «сангвиник», «флегматик», «холерик» и «меланхолик».
Гиппократова терапия опиралась на силы природы. Гиппократ не верил в сильнодействующие средства и считал, что «целительная сила природы» во многих случаях может привести к естественному выздоровлению. Кровопускание использовалось нечасто. Диета, покой, свежий воздух, массаж и ванны были важными составляющими лечения. В отношении лекарств господствовал, хотя и не исключительно, принцип «подобное [лечится] подобным». Обычно применялись мягкие слабительные; горячее питье служило потогонным средством, а овощные соки – мочегонным. Гиппократова фармакопея включала также рвотные, вяжущие и такие наркотические средства, как белладонна, мандрагора и опий. Гиппократ не имел представления о пульсе, а его знание анатомии и физиологии было весьма приблизительным. Тем не менее его принцип непосредственного клинического наблюдения вместе с логическим подходом к заболеваниям заложил основы для последующего развития системы медицинских знаний.
Огромным вкладом Гиппократа является также формулировка принципов медицинской этики. Изложенные в трактатах О враче, Законы и Афоризмы, а также в знаменитой клятве Гиппократа, эти принципы стали в сущности стандартом западной медицинской этики.
Гиппократ пользовался огромным почетом еще при жизни, а его посмертная слава и авторитет пережили столетия. Он оставил многочисленных учеников. В эллинистический период центр образования и медицины переместился из Греции в Александрию. Там впервые Герофил и Эрасистрат стали производить публичные вскрытия человеческого тела; одному из них приписывается также изобретение катетера. К сожалению, почти все их сочинения утеряны. Герофил (расцвет ок. 300 до н.э.) считается «отцом анатомии». Он различил вены и артерии, открыл и дал название двенадцатиперстной кишке и предстательной железе, обнаружил подъязычную кость, описал женскую анатомию, дал названия многим частям головного мозга, который считал местом расположения разумного начала, установил различие двигательных и чувствительных нервов, изучал строение глаза, печени, поджелудочной железы и слюнных желез. Раскрыл значение пульса и использовал его при диагнозе. Герофил был также знаменитым хирургом, который ввел операцию по рассечению плода (эмбриотомию) и усовершенствовал оперативное вмешательство при катаракте.
Эрасистрат (ок. 300–260 до н.э.), которого называют «отцом физиологии», изучал анатомию и функции головного мозга, интересовался процессом дыхания, работой мышц, питанием и секреторной деятельностью организма и оставил выдающиеся работы о сердце и кровеносной системе. Эрасистрат отверг гуморальную теорию Гиппократа и предложил свое объяснение болезней, считая их причиной «плетору» – излишек крови. Вместе с тем он не рекомендовал кровопускания, ибо они снижают сопротивляемость организма, практиковал перевязку кровоточащих артерий, выступал против чрезмерного употребления лекарств, предписывал паровые ванны, покой, диету и физические упражнения.
Для школы эмпириков, сменившей последователей Герофила и Эрасистрата (т.е. школу догматиков), была характерна приверженность к многочисленным медикаментам и непосредственному практическому эксперименту при полном пренебрежении к теории и исследованиям. Это, естественно, привело к упадку александрийской медицины. Тем не менее эмпирики достигли больших успехов в акушерстве и хирургии, в частности в применении перевязок, и в изучении ядов и противоядий.
Древний Рим.
В древности высокой репутацией пользовалась этрусская медицина, но о ней известно лишь то, что этруски осушали болота для борьбы с малярией и были искусны в лечении зубов.
Собственная медицина римлян вначале почти полностью основывалась на магии, и они почитали великое множество высоко специализированных врачующих божеств. У римлян профессия врача не пользовалась уважением, она считалась ниже достоинства римского гражданина. Часто медицинской практикой занимались рабы. На греческих врачей, которые стремились укрепить свое положение в Риме, смотрели подозрительно и с презрением. Катон Старший предостерегал против них своего сына. Однако проникновение иммигрантов продолжалось, и, наконец, Юлий Цезарь дал греческим врачам римское гражданство. Предубеждение постепенно развеялось, врачи стали популярны, богаты и знамениты. Соран (ок. 100 до н.э.), принадлежавший к школе методиков, может считаться основателем акушерства и гинекологии; он оставил чрезвычайно ценные советы по уходу за ребенком и предпринял первые попытки дифференциального диагноза. Аретей Каппадокийский, живший в Александрии во 2 в. н.э., был последователем Гиппократа и составил превосходные описания таких заболеваний, как столбняк, эпилепсия, истерия и астма, а также первое систематизированное описание диабета. Для диагноза Аретей использовал осмотр, пальпацию, выстукивание и прослушивание; он различал острые и хронические болезни, разные типы инфекции.
Хотя римляне долгое время рассматривали медицинскую практику как занятие недостойное, трое из них, т.н. энциклопедисты, внесли значительный вклад в медицинскую науку. Первым был Марк Теренций Варрон (116–27 до н.э.), известный лишь по ссылкам на него других авторов. Вероятно, он имел представление о существовании микроорганизмов и описал их как «невидимые для глаз маленькие существа», которые наполняют воздух, попадают внутрь при дыхании и вызывают опасные болезни. Происхождение этого знания остается тайной.
Второй великий римский энциклопедист, Авл Корнелий Цельс, живший в 1 в. н.э., был автором восьми сохранившихся книг О врачебном деле (De re medica); многие болезни до сих пор называются его именем. Он ввел такие термины, как сердечные заболевания и умопомешательство. Его описания воспаления, менингита и аппендицита сохраняют значение и сегодня. Кроме того, он был первым историком медицины.
Третий римский энциклопедист, Плиний Старший (23–79 н.э.), оставил после себя ценнейшую энциклопедию современных ему знаний или того, что считалось знанием в его время. Он обладал неуемной любознательностью и невероятным усердием, но у него не было критического чутья, вследствие чего большинство из его рассказов фантастичны, а факты малодостоверны. Труды Плиния ценны тем, что сохранили описания многих тогдашних суеверий, методов лечения, лечебных средств, а также имена врачей.
Греко-римская медицина достигла своего апогея в творчестве Галена (130–200 н.э.). Уроженец Малой Азии, он практиковал в Риме, стал врачом императора, приобрел великую славу и авторитет. Этот авторитет, к сожалению, оставался непререкаемым в течение 12 столетий и встал на пути развития медицины. Высокомерный и самоуверенный, Гален презирал своих оппонентов и соперников, был склонен к догматическим утверждениям. Опытный клиницист, он использовал диеты, массаж и многочисленные лекарства. Но важнейшее его достижение – огромное письменное наследие. Более 500 книг приписывается Галену, а 83 из них сохранились во множестве изданий и переводов. Подход Галена к медицине основывался на философии Аристотеля. Его авторитет был признан христианской церковью, и вплоть до эпохи Возрождения любые отступления от Галена рассматривались как ересь. Монотеистические представления о мировом устройстве послужили основанием для почитания его средневековыми арабскими и еврейскими врачами. Даже после Везалия концепция кровообращения Галена оставалась канонической.
Однако в отличие от своих последователей сам Гален был ученым-экспериментатором; его считают основателем экспериментальной физиологии. Поскольку в тот период вскрытие человеческого тела было уже запрещено, он проводил вскрытия обезьян и свиней, не всегда правомерно перенося свои наблюдения на анатомию человека. Гален изучал анатомию головного мозга, описал семь пар черепно-мозговых нервов, первым выдвинул гипотезу о миогенной (зависящей от мышечных сокращений) природе сердцебиений, открыл симпатическую нервную систему, установил важный принцип взаимозависимости функции органа и его поражений. Признавал движение крови, но понимал его как прилив и отлив, а не как циркуляцию. Считал, что жизненный принцип, «пневма», вдыхается легкими и смешивается с кровью. Терапия Галена, в отличие от гиппократовой, была основана на принципе «противоположное противоположным». Например, тепло лечит болезни, вызываемые охлаждением, и наоборот.
Гален был последним великим греческим врачом Рима. Сам Рим мало внес в развитие медицины, он был лишь центром деятельности греческих врачей, но в Риме достигла высокого уровня общественная санитария. Канализация и водопровод предохраняли от распространения эпидемий. Обязательной была уборка улиц. Существовало множество частных и общих бань.
Римские пациенты были защищены законом от врачебных злоупотреблений. Государство обеспечивало бесплатные консультации и медицинскую помощь для бедных, а общественные врачи были прикреплены к отдельным районам. Таким образом, римская медицина, хотя и не сделала оригинальных открытий, достигла высокого уровня в области общественного здравоохранения.
СРЕДНИЕ ВЕКА
С падением Рима, приходом христианства и возникновением ислама новые мощные влияния полностью преобразовали европейскую цивилизацию. Эти влияния отразились и на дальнейшем развитии медицины.
Византийская медицина.
Еще до нашествия варваров с севера центр Римской империи переместился из Рима в Византию. Там, несмотря на упадок античной цивилизации, была сделана попытка сохранить медицинское наследие предшествующих столетий.
Гален был последним великим античным ученым-медиком. В византийской медицине отсутствовала оригинальность: ее вклад сводился к компиляции и сохранению достигнутого. Орибасий (325–403), врач императора Юлиана, составил многотомный справочник по медицине и хирургии. Другие прославленные византийские компиляторы – Аэций (расцвет ок. 500), Павел Эгинский (607–690) и Александр Тралесский (525–605); последний был единственным медицинским автором этого периода, проявившим какую-то самобытность.
Средние века изобиловали войнами и эпидемиями, везде царил социальный и экономический хаос. Новое христианское учение, обещавшее спасение, было принято со слепым фанатизмом. Распространение мистики привел к подъему религиозного целительства. Братья Косма и Дамиан, мученики эпохи Диоклетиана, благодаря чудесным исцелениям стали христианским святыми – покровителями медицины. Если язычники римляне наделяли особыми целительными силами различных богов и богинь, то теперь эти функции были распределены между многочисленными святыми. Считалось, что св. Рох и св.Себастьян предохраняют от чумы, св. Иов от проказы, св. Антоний Фивский от отравлений.
Даже само представление о болезнях регрессировало. Они уже не связывались с естественными причинами, а считались наказанием за грехи. Молитвы, пост, покаяние стали основными лечебными средствами. Хотя христианское милосердие требовало ухода за больными и для этой цели учреждались больницы, методы лечения не основывались на медицинских знаниях.
Отцы церкви, естественно, вносили христианские догматы в медицинские учения. Мистицизм, суеверия и догматизм вытеснили научное знание и исследование. Канонизированные тексты были объявлены высшими авторитетами как в религии, так и в науке.
Арабская медицина.
Упадок науки после падения Римской империи мог бы привести к полному исчезновению и забвению греко-римского наследия, если бы не возникла великая арабская цивилизация. Мусульманские завоевания в 7 и 8 вв. поставили под власть халифатов обширные земли юга Европы, Северной Африки и значительной части Азии. Удивительным образом в этой империи с ее фанатичной жаждой завоеваний был проявлен высокий уровень терпимости к чужеземным традициям и знаниям. Драгоценные греческие и римские рукописи, которые сжигались и уничтожались, если попадали в руки черни в первые века христианства, были заботливо сохранены, переведены, снабжены комментариями и приняты в качестве основания науки и философии.
Следует иметь в виду, что арабская цивилизация был арабской только по языку. Многие народы Востока и Запада внесли свой вклад в ее развитие, и среди ее выдающихся представителей были персы, сирийцы, испанцы и евреи.
Возникновение арабской медицины относится ко времени, предшествующему рождению Мухаммеда (570–632). Христианскую секту несториан, основанную патриархом Константинополя Несторием, объявили еретической; они вынуждены были бежать в 431 в Эдессу, город в Малой Азии, и там основали медицинскую школу, получившую широкую известность. При императоре Зеноне (474–491) преследования несториан были возобновлены, и на этот раз они бежали в Гандешапур (Джандишапур) в Персии. В течение следующих двух столетий несториане превратили этот город в медицинский центр. Они перевели множество греческих и латинских текстов на арабский язык.
Самым выдающимся среди несторианских врачей был Хунайн ибн-Исхак ал-Ибади (809–877), чей трактат Альтерация глаза – самый ранний из известных арабских текстов по офтальмологии.
Другим выдающимся арабским врачом 9 в. был Рази (ар-Рази), перс по происхождению, который написал около 200 сочинений по медицине, включая огромную энциклопедию, т.н. Всеобъемлющую книгу по медицине. Этот обширный свод лишен систематизации; своей славой Рази обязан скорее небольшому трактату Об оспе и кори, содержащему классическое описание различий между этими болезнями. Рази следовал методу Гиппократа и был хорошим клиницистом. Он известен также немилосердным разоблачением шарлатанства.
Еще одним значительным медицинским автором этого периода был Исаак Бен Саломон Израэли (ок. 845 – ок. 940), египетский еврей, чьи книги о питании, лекарственных средствах и лихорадках пользовались популярностью вплоть до 17 в.
Создание медицинских энциклопедий было продолжено Ибн Аббасом (Али ибн аль Аббасом), еще одним персидским автором 10 в., чья Царская книга, свод медицинских знаний того времени, был намного лучше составлен и систематизирован, чем энциклопедия Рази. Но обе эти книги затмил знаменитый Канон Авиценны.
Этот труд, суммировавший достижения греко-арабской медицины, был главным источником медицинских знаний для Азии и Европы в течение последующих шести веков. Его автор – Авиценна (Абу Али Ибн Сина, 980–1037), тоже перс по происхождению, которого часто называли «князем всех врачей», – обладал яркой индивидуальностью и предприимчивым характером. Он был отличным врачом и в своих работах пытался примирить догмы Галена и Аристотеля.
Труды Авиценны знаменуют высшую точку развития арабской медицины, особенно на Востоке. В 10 в. центр арабской цивилизации переместился в Испанию. Там в Кордовском халифате работал единственный известный арабский хирург – Альбукасис (Абу-ль-Касим, 936–1013).
Хирургия очень долго оставалась ниже по статусу, чем медицина, что было характерно и для арабской, и для христианской цивилизаций. Альбукасис, однако, пытался поднять престиж этой пренебрегаемой профессии. Его трактат – одна из самых древних иллюстрированных книг по хирургии; среди изображенных там хирургических приспособлений – не только пинцет, но и множество разнообразных зубоврачебных инструментов. Альбукасис был также первым, кто описал гемофилию.
Другому арабскому хирургу Авензоару (Ибн Зухру) из Севильи (ок. 1072–1162) средневековая медицина обязана популярным фетишем, известным как безоаровый камень (плотное отложение, образующееся из остатков пищи и несъедобных частиц в желудке некоторых жвачных, особенно коз; ему приписывались величайшие целебные свойства). Несмотря на это суеверие, Авензоар был хорошим клиницистом, первым врачом, применившим питательную клизму, умел диагностировать рак желудка. Его ученик Аверроэс (Ибн Рушд, 1126–1198) овладел не только медициной, но и множеством других дисциплин. Он много писал на медицинские темы, но славу ему принесли главным образом философские труды. Взаимопроникновением медицины и философии отмечено и творчество его выдающегося ученика Маймонида (1135–1204), чья биография знаменует окончание эпохи терпимости и славы арабской цивилизации. Маймонид отказался перейти из иудаизма в ислам и был изгнан из Испании. Он стал врачом халифа Саладина (Салах-ад-дина) и имел обширную практику в Каире. Подобно Аверроэсу, для потомков он оказался более известен как философ, чем как врач.
Медицина средневековой Европы.
Суеверие и догматизм, характерные для начала христианства в Европе, продолжали процветать и в Средние века. Подобно тому, как это было в Вавилоне, астрология управляла прогностикой; диагнозы ставились преимущественно на основе осмотра мочи. Вопрос о наблюдении и экспериментах вообще не поднимался; образование, включая медицинское, заключалось в изучении древних авторитетных текстов. Терапия вернулась к магии и молитвам, фантастическим, часто отвратительным снадобьям, заклинаниям, амулетам и религиозному целительству. Широко применялись кровопускание и различные травы. Вскрытие трупов было полностью запрещено, и сведения по анатомии, помимо книг, можно было почерпнуть лишь при разделывании свиней. Корень мандрагоры, о котором ходило множество легенд, считался наилучшим средством. Гигиена и санитария оставались на очень низком уровне, поскольку презиралось само человеческое тело. Св. Иероним не видел надобности ни в каких омовениях после принятия крещения. Тертуллиан считал, что какие-то бы ни было исследования после Евангелия вообще не нужны. Григорий Турский оценивал «светскую» медицинскую помощь как богохульство. Теория демонического происхождения болезней снова стала господствующей, а в таких случаях, как опустошительные чумные эпидемии, вина возлагалась на евреев.
В современных исследованиях по истории медицины наметилась тенденция рассматривать возникновение средневековых медицинских школ как луч света в окружающем их мраке невежества, почти как предвестие Возрождения. Это спорная точка зрения. Хотя развитие медицинских школ отчасти привело к возрождению греческой науки – правда не прямо, а через арабские переводы, – но этот возврат носил формальный характер, дух науки был утрачен. Стали законом каноны Гиппократа и Галена, Аристотеля и Авиценны, а не их методы исследования и наблюдений.
Знаменитая школа в Салерно, расцвет которой приходится на 10–13 вв., была первой медицинской школой, организованной в Европе. Возможно, она была также наиболее «просвещенной». В Салерно переплелись греческие, латинские, арабские и еврейские влияния, он получил название «Гиппократова города». Курс обучения включал три подготовительных года и пять лет медицинского образования; выпускник получал звание магистра или доктора, откуда пошло использование слова «доктор» в значении «врач». По законам, провозглашенным в 1240 императором Фридрихом II, для получения лицензии на самостоятельную медицинскую практику надо было по окончании курса пройти еще годичную практику под началом опытного врача; владение аптекой и торговля лекарствами были запрещены, приготовление лекарств находилось под контролем инспекторов.
Из Салернской школы вышло много знаменитых врачей. Составленный там в форме пословиц домашний медицинский справочник Режим здоровья (Regimen Sanitatis) принадлежал к числу самых популярных книг в Средние века. Женщины также были допущены в школу, но неизвестно, кого из них готовили – сиделок, повивальных бабок или врачей. Несмотря на довольно прогрессивный характер Салернской школы, в ней все еще рассматривали нагноение как часть нормального процесса заживления ран, а первый учебник анатомии был основан на изучении строения свиньи. О связях Константина Африканского (1010–1087) с Салернской школой мало что известно, кроме того, что он провел там некоторое время, как и в бенедиктинском монастыре Монте-Кассино. Константин более всего известен своими обширными переводами с арабского на латынь, которые способствовали возвращению на Запад забытого греко-римского наследия. Постепенно изучение трудов Авиценны, Ибн Аббаса, Маймонида, а вместе с ними Галена и Гиппократа прочно укоренилось во всех школах средневековой Европы.
После упадка школы в Салерно в конце 13 в. на первый план выдвинулись медицинские школы в Монпелье, Болонье, Падуе и Париже. Мондино из Болоньи произвел вскрытие двух трупов, но смотрел глазами Галена и Авиценны и ничего не прибавил к анатомическому знанию. В Парижском университете запрещались хирургические операции и клинические обследования. Арнольд из Вилановы, знаменитый преподаватель в Монпелье, изобрел спиртовой настой трав, но он же поместил женские болезни в книгу о ядах, «поскольку женщины – ядовитые создания». Ги де Шолиак (1300–1367), самый знаменитый средневековый хирург, одним из первых применил вытяжение при переломах, но при этом верил в учение о гное и рекомендовал масло скорпиона как мочегонное средство для лечения венерических болезней.
В целом, в средние века к медицинскому знанию было прибавлено очень немногое.
ВОЗРОЖДЕНИЕ
Период Возрождения, начавшийся в 14 в. и продолжавшийся почти 200 лет, был одним из самых революционных и плодотворных в истории человечества. Изобретение книгопечатания и пороха, открытие Америки, новая космология Коперника, Реформация, великие географические открытия – все эти новые влияния способствовали освобождению науки и медицины от догматических оков средневековой схоластики. Падение Константинополя в 1453 разбросало греческих ученых с их бесценными манускриптами по всей Европе. Теперь Аристотеля и Гиппократа можно было изучать в оригинале, а не в переводах на латынь с еврейских переводов арабских переводов сирийских переводов с греческого.
Не следует, однако, думать, что старые медицинские теории и методы лечения сразу уступили место научной медицине. Догматические подходы были слишком глубоко укоренены; в медицине эпохи Возрождения оригинальные греческие тексты просто заменили неточные и искаженные переводы. Но в родственных дисциплинах, физиологии и анатомии, составляющих основу научной медицины, произошли поистине грандиозные изменения.
Леонардо да Винчи (1452–1519) был первым современным анатомом; он производил вскрытия и открыл гайморову пазуху, проводящий пучок в сердце, желудочки головного мозга. Его мастерски выполненные анатомические рисунки очень точны; к сожалению, они не были опубликованы до самого недавнего времени.
Анатомические работы другого мастера, однако, были опубликованы в 1543 вместе с замечательными рисунками. Родившийся в Брюсселе Андреас Везалий (1514–1564), профессор хирургии и анатомии в Падуе, опубликовал трактат О строении человеческого тела (De humani corpore fabrica, 1543), основанный на наблюдениях и вскрытиях. Эта эпохальная книга опровергла многие ошибочные представления Галена и стала основой современной анатомии.
Легочное кровообращение было открыто независимо и почти одновременно Реальдо Коломбо (1510–1559) и Мигелем Серветом (1511–1553). Габриеле Фаллопий (1523–1562), преемник Везалия и Коломбо в Падуе, открыл и описал общее число анатомических структур, в частности полукружные каналы, клиновидные пазухи, тройничный, слуховой и языкоглоточный нервы, канал лицевого нерва и маточные трубы, до сих пор часто называемые фаллопиевыми. В Риме Бартоломео Евстахий (ок. 1520–1574), формально еще последователь Галена, сделал важные анатомические открытия, впервые описав грудной проток, почки, гортань и слуховую (евстахиеву) трубу.
Творчество Парацельса (ок. 1493–1541), одной из выдающихся личностей Возрождения, полно противоречий, свойственных тому времени. В ряде аспектов оно чрезвычайно прогрессивно: ученый настаивал на преодолении пропасти между медициной и хирургией; требовал содержать раны в чистоте, не признавая идеи о необходимости их нагноения; упростил форму рецептов; в отрицании авторитетов древности заходил так далеко, что публично сжигал книги Галена и Авиценны, а вместо латыни читал лекции на немецком. Парацельс описал госпитальную гангрену, отметил связь между врожденным кретинизмом у ребенка и увеличением щитовидной железы (зобом) у родителей, сделал ценные наблюдения относительно сифилиса. С другой стороны, он был глубоко погружен в алхимию и симпатическую магию.
Если в Средние века свирепствовала чума, то Возрождение стало жертвой другой страшной болезни. Вопрос о том, где и когда впервые появился сифилис, остается нерешенным, но внезапное распространение его острой и скоротечной формы в Неаполе в 1495 – исторический факт. Французы называли сифилис «неаполитанской болезнью», а испанцы «французской». Название «сифилис» появилось в поэме Джироламо Фракасторо (1483–1553), которого можно считать первым эпидемиологом. В его основном труде О заражении... (De contagione...) представление о специфике заболеваний заменило старую гуморальную теорию. Он первым определил тиф, описал различные способы заражения, указал на инфекционный характер туберкулеза. Микроскоп еще только предстояло изобрести, а Фракасторо уже выдвинул идею о существовании невидимых «семян заражения», которые размножаются и проникают в организм.
Хирургия в эпоху Возрождения все еще находилась в руках цирюльников и как род занятия стояла ниже медицины. Пока оставалась неизвестной анестезия, а нагноение считалось необходимым для заживления ран, нельзя было ожидать существенного прогресса. Однако некоторые операции были в то время выполнены впервые: Пьер Франко осуществил надлобковую цистотомию (вскрытие мочевого пузыря), а Фабриций Гильдан провел ампутацию бедра. Гаспаро Тальякоцци, несмотря на противодействие клерикальных кругов, делал пластические операции, восстанавливая форму носа у больных сифилисом.
Знаменитый своими многочисленными открытиями в области анатомии и эмбриологии Фабриций Аквапенденте (1537–1619) с 1562 преподавал в Падуе анатомию и хирургию и обобщил хирургические знания своего времени в двухтомном труде Opera chirurgica, изданном уже в 17 в. (в 1617).
Амбруаз Паре (ок. 1510–1590) отличался простым и рациональным подходом к хирургии. Он был военным хирургом, а не ученым. В то время для прижигания ран применялось кипящее масло. Однажды в военной кампании, когда запас масла был израсходован, Паре применил простую перевязку, что дало превосходные результаты. После этого он отказался от варварской практики прижиганий. Его вера в целительную силу природы выражена в знаменитом высказывании: «Я его перевязал, а Бог его вылечил». Паре также восстановил древний, но забытый метод наложения лигатур.
СЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК
Возможно, самый значимый вклад Возрождения в медицину состоял в том, что оно нанесло сокрушительный удар авторитарному принципу в науке и философии. Жесткая догма уступила место наблюдению и эксперименту, слепая вера – разуму и логике.
Взаимосвязь медицины и философии может показаться надуманной, однако, как уже отмечалось, расцвет гиппократовой медицины был тесно связан именно с развитием греческой философии. Подобным же образом, методы и основные концепции крупнейших философов 17 в. оказали значительное влияние на медицину того времени.
Фрэнсис Бэкон (1561–1626) придавал особое значение индуктивному рассуждению, которое считал основой научного метода. Рене Декарт (1596–1650), отец современной философии, начал свои рассуждения с принципа универсального сомнения. Его механистическая концепция организма принадлежала медицинской школе «ятрофизиков», оппонентами которой были в равной мере догматичные «ятрохимики». Первый ятрофизик Санторио (1561–1636) изобрел много полезных инструментов, и среди них клинический термометр.
Величайшим физиологическим открытием века, которому суждено было перевернуть всю медицину, стало открытие кровообращения (см. также КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА). Поскольку авторитет Галена уже пошатнулся, Уильям Гарвей (1578–1657), английский врач, учившийся в Падуе, мог свободно заниматься наблюдениями и делать выводы, которые были опубликованы в его эпохальной книге О движении сердца и крови (De motu cordis et sanguinis, 1628).
Открытие Гарвея подверглось ожесточенной критике, особенно со стороны Парижского медицинского факультета, одной из самых консервативных школ того времени. Там было запрещено преподавание учения Гарвея, а отступления от Гиппократа и Галена карались исключением из научного сообщества. Помпезное шарлатанство тогдашних французских врачей было увековечено в острой сатире Мольера.
Гарвей мудро игнорировал крикливые выступления противников, дождавшись одобрения и подтверждения своей теории. Дорога для стремительного продвижения физиологии была открыта. Гарвей был уверен в существовании связующего звена между мельчайшими артериями и венами, но не cмог его обнаружить. Это сделал с помощью примитивных линз Марчелло Мальпиги из Болоньи (1628–1694). Мальпиги – не только первооткрыватель капиллярного кровообращения, он считается также одним из основателей гистологии и эмбриологии. Среди его анатомических открытий – иннервация языка, кожные слои, почечные клубочки, лимфатические узлы, клетки коры головного мозга. Он был первым, кто увидел красные кровяные тельца (эритроциты), хотя и не понял их настоящего назначения, приняв за жировые шарики.
Красные кровяные клетки вскоре были описаны еще одним знаменитым исследователем – изобретателем микроскопа Антони ван Левенгуком (1632–1723). Этот голландский купец, сконструировавший более 200 микроскопов, посвящал свой досуг изучению нового, захватывающего микромира. Масштаб увеличения, которого он смог достичь, был невелик, самое большее в 160 раз, тем не менее ему удалось обнаружить и описать бактерии, хотя он не знал об их болезнетворных свойствах. Он также открыл простейших и сперматозоиды, описал поперечнополосатую исчерченность мышечных волокон, сделал много других важных наблюдений. Предположение о связи между микроорганизмами и болезнью впервые было выдвинуто Афанасием Кирхером (1602–1680), который заметил множество «мельчайших червячков» в крови чумных больных. Возможно, это не были собственно возбудители чумы (Bacillus pestis), но само предположение о такой роли микроорганизмов было очень важным, хотя оно игнорировалось в течение последующих двух веков.
Итогом активной интеллектуальной и научной деятельности 17 в. стало образование нескольких научных обществ в Англии, Италии, Германии и Франции, которые поддерживали исследования и осуществляли публикации результатов в отдельных изданиях и научных журналах. Первый медицинский журнал Новые открытия во всех областях медицины (Nouvelles descouvertes sur toutes les parties de la médecine) вышел во Франции в 1679; в Англии медицинский журнал Занимательная медицина (Medicina Curiosa) появился в 1684, но оба просуществовали недолго.
Самым выдающимся медицинским обществом было Королевское общество в Англии; четверо из его основателей создали современное учение о дыхании. Роберт Бойль (1627–1691), более известный как физик и основатель современной химии, показал, что воздух необходим для горения и поддержания жизни; его ассистент Роберт Гук (1635–1703), известный микроскопист, проводил на собаках эксперименты по искусственному дыханию и доказал, что не движение легких само по себе, а именно воздух – важнейшее условие дыхания; третий их коллега, Ричард Лоуэр (1631–1691), решил проблему взаимодействия воздуха и крови, показав, что кровь становится ярко-красной, когда подвергается воздействию воздуха, и темно-красной, когда искусственное дыхание прерывается. Характер взаимодействия уточнил Джон Мейоу (1643–1679), четвертый член этой оксфордской группы, доказав, что не сам воздух, а только определенный его компонент необходим для горения и жизни. Ученый полагал, что этим необходимым компонентом является азотсодержащее вещество; фактически же он открыл кислород, который был назван так лишь в результате его вторичного открытия Джозефом Пристли.
Анатомия не отставала от физиологии. Почти половина анатомических названий связана с именами исследователей 17 в., таких как Бартолин, Стено, Де Грааф, Бруннер, Вирзунг, Уортон, Пахиони. Мощный импульс развитию микроскопии и анатомии был дан великой медицинской школой Лейдена, которая стала в 17 в. центром медицинской науки. Школа была открыта для людей всех национальностей и вероисповеданий, в то время как в Италии папский эдикт не допускал некатоликов в университеты; как это всегда бывало в науке и медицине, нетерпимость привела к упадку.
В Лейдене работали крупнейшие медицинские светила того времени. Среди них был Франциск Сильвий (1614–1672), открывший сильвиеву борозду головного мозга, – подлинный основатель биохимической физиологии и замечательный клиницист; считается, что именно он ввел в лейденское обучение клиническую практику. Знаменитый Герман Бургаве (1668–1738) также работал на медицинском факультете в Лейдене, но его научная биография принадлежит уже 18 в.
Клиническая медицина тоже достигла в 17 в. больших успехов. Но еще царили суеверия, сотнями сжигали ведьм и колдунов; процветала инквизиция, и Галилей был вынужден отречься от своего учения о движении Земли. Прикосновение короля все еще считалось верным средством от золотухи, которую именовали «королевской болезнью». Хирургия по-прежнему оставалась ниже достоинства врача, но распознавание болезней значительно продвинулось. Т.Виллизий дифференцировал сахарный и несахарный диабет. Были описаны рахит и бери-бери, доказана возможность заражения сифилисом неполовым путем. Дж.Флойер стал отсчитывать пульс, используя часы. Т.Сиденхем (1624–1689) описал истерию и хорею, а также отличия острого ревматизма от подагры и скарлатины от кори.
Сиденхем вообще признается самым выдающимся клиницистом 17 в., его называют «английским Гиппократом». Действительно, его подход к медицине был истинно гиппократовым: Сиденхем не доверял чисто теоретическому знанию и настаивал на непосредственных клинических наблюдениях. Его методы лечения еще характеризовались – как дань времени – избыточным назначением клизм, слабительных, кровопусканий, но подход в целом был рационален, а лекарства просты. Сиденхем рекомендовал применение хины при малярии, железа при анемии, ртути при сифилисе и прописывал большие дозы опия. Его настойчивое обращение к клиническому опыту было чрезвычайно важно в эпоху, когда еще слишком много внимания в медицине уделялось чистому теоретизированию.
ВОСЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК
Для медицины 18 в. стал по преимуществу временем обобщения и усвоения предшествующего знания, а не великих открытий. Он отмечен усовершенствованием медицинского образования. Были основаны новые медицинские школы: в Вене, Эдинбурге, Глазго. Прославленные врачи 18 в. знамениты как педагоги или как авторы трудов по систематизации уже существующего медицинского знания. Замечательными учителями в области клинической медицины были упомянутый ранее Г.Бургаве из Лейдена и У.Куллен из Глазго (1710–1790). Многие их ученики заняли почетное место в истории медицины.
Самый известный из учеников Бургаве, швейцарец А.фон Галлер (1708–1777) показал, что раздражимость мышц не зависит от стимуляции нервов, а является свойством, присущим самой мышечной ткани, тогда как чувствительность – специфическое свойство нервов. Галлер также развивал миогенную теорию сердцебиений.
Падуя уже не являлась значительным центром медицинского знания, однако она воспитала еще одного великого анатома – Джованни Баттисту Морганьи (1682–1771), отца патологической анатомии. Его знаменитая книга О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом (De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, 1761) – шедевр наблюдения и анализа. Основанная более чем на 700 примерах, она объединяет анатомию, патологическую анатомию и клиническую медицину благодаря тщательному сопоставленнию клинических симптомов с данными вскрытия. Кроме того, Морганьи ввел в теорию заболеваний концепцию патологического изменения органов и тканей.
Другой итальянец, Ладзаро Спалланцани (1729–1799), продемонстрировал способность желудочного сока переваривать пищу, а также экспериментально опроверг господствовавшую тогда теорию самозарождения.
В клинической медицине этого периода заметен прогресс в такой важной отрасли, как акушерство. Хотя щипцы для родовспоможения были изобретены в 16 в. Питером Чемберленом (1560–1631), более века они оставались тайной семьи Чемберленов и использовались только ими. Несколько типов щипцов было изобретено в 18 в., и они стали широко применяться; росло также число мужчин-акушеров. У.Смелли (1697–1763), выдающийся английский акушер, написал Трактат о родовспоможении (Treatise on Midwifery, 1752), в котором точно описан процесс родов и указаны рациональные процедуры их облегчения.
Несмотря на отсутствие анестезии и антисептики, хирургия 18 в. продвинулась далеко вперед. В Англии У.Чизлден (1688–1752), автор Остеографии (Osteographia), производил иридотомию – рассечение радужной оболочки глаза. Он был также опытным специалистом по камнесечению (литотомии). Во Франции Ж.Пти (1674–1750) изобрел винтовой жгут, первым стал проводить успешные операции на сосцевидном отростке височной кости. П.Дезо (1744–1795) усовершенствовал лечение переломов. Оперативное лечение подколенной аневризмы, разработанное самым замечательным хирургом той эпохи Джоном Хантером (1728–1793), стало классикой хирургии. Будучи также талантливым и усердным биологом, Хантер проводил разнообразные исследования в области физиологии и сравнительной анатомии. Он был настоящим апостолом экспериментального метода.
Сам этот метод, однако, еще не настолько утвердился, чтобы поставить заслон произвольному теоретизированию. Любой теории, поскольку ей не хватало подлинно научного обоснования, противопоставлялась другая, столь же произвольная и абстрактная. Таков был и спор между материалистами и виталистами в начале 18 в. Проблема лечения тоже решалась сугубо теоретически. С одной стороны, Дж.Браун (1735–1788) полагал, что болезнь по своей сути – результат недостаточной стимуляции, и больной организм необходимо стимулировать «предельными» дозами лекарств. Оппонентом «брауновской системы» был С.Ганеман (1755–1843), основатель гомеопатии – системы, имеющей приверженцев и сегодня. Гомеопатия базируется на принципе «подобное лечится подобным», т.е. если лекарство вызывает какие-то симптомы у здорового человека, то очень малые его дозы лечат заболевание с подобными же симптомами. Кроме теоретических построений, Ганеман внес значительный вклад в фармакологию, изучив действие многих лекарственных средств. Более того, его требование применять лекарство в малых дозах, с большими интервалами и только по одному лекарству за один прием, позволяло восстановить собственные силы организма, в то время как другие врачи изнуряли пациентов частыми кровопусканиями, клизмами, слабительными и чрезмерными дозами лекарств.
Фармакология, обогатившаяся уже хиной (корой хинного дерева) и опием, получила дальнейший толчок к развитию с открытием лечебных свойств наперстянки (дигиталиса) У.Уитерингом (1741–1799). Диагностике способствовало широкое применение специальных одноминутных часов для подсчета пульса. Медицинский термометр был изобретен Санторио, но редко использовался, пока Дж.Карри (1756–1805) не внедрил его в практику. Чрезвычайно важный вклад в диагностику сделал австриец Л.Ауэнбруггер (1722–1809), написавший книгу о перкуссии (выстукивании). Открытие этого метода не было своевременно замечено и стало широко известным только благодаря личному врачу Наполеона Ж.Корвизару.
18 век обычно считается веком просвещения, рационализма и расцвета науки. Но это и золотой век знахарства, шарлатанства и суеверий, изобилия секретных чудодейственных снадобий, пилюль и порошков. Франц А.Месмер (1734–1815) демонстрировал свой «животный магнетизм» (предвестник гипнотизма), вызвав чрезвычайное увлечение им в светском обществе. Френология считалась тогда серьезной наукой. Беспринципные шарлатаны делали состояния на т.н. «храмах исцеления», «небесных ложах», разнообразных чудодейственных «электрических» приспособлениях.
Несмотря на свои заблуждения, 18 век вплотную подошел к одному из самых важных медицинских открытий – вакцинации. В течение столетий оспа была бичом человечества; в отличие от других эпидемических заболеваний она не исчезала и оставалась столь же опасной, как и прежде. Только в 18 в. она унесла более 60 млн. жизней.
Искусственное слабое заражение оспой уже применялось на Востоке, особенно в Китае и Турции. В Китае оно проводилось посредством ингаляции. В Турции небольшое количество жидкости из оспенного пузырька вводили в поверхностный разрез кожи, что обычно вело к заболеванию в легкой форме и последующему иммунитету. Такой тип искусственного заражения был введен в Англии уже в 1717, и подобная практика получила распространение, но результаты не всегда были надежны, иногда заболевание протекало в тяжелой форме. Более того, это не позволяло избавиться от самой болезни.
Радикальное решение проблемы нашел скромный английский сельский врач Эдуард Дженнер (1749–1823). Он установил, что доярки не заражаются натуральной оспой, если уже переболели коровьей оспой – неопасной инфекцией, передаваемой при дойке больных коров. Эта болезнь вызывала лишь легкую сыпь и проходила довольно быстро. 14 мая 1796 Дженнер впервые провел вакцинацию восьмилетнего мальчика, взяв жидкость из оспенного пузырька инфицированной доярки. Шесть недель спустя мальчику была привита оспа, но никаких симптомов этого страшного заболевания не появилось. В 1798 Дженнер опубликовал книгу Исследование причин и действия Variolae Vaccinae (Inquiry into the Cause and Effects of the Variolae Vaccinae). Очень быстро в большинстве цивилизованных стран это страшное бедствие пошло на убыль.
ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК
Медицина, как и наука вообще, развивается, по-видимому, в геометрической прогрессии. Духу Возрождения, чтобы сокрушить установленные авторитеты и развить метод прямых наблюдений и исследований, потребовалось несколько веков. В 17 в. темп несколько ускорился. С началом 19 в. число новых открытий умножается так быстро, что за ними уже невозможно детально уследить. Взаимодействие биологических и небиологических знаний открыло невиданные перспективы: возникали и быстро развивались новые науки. Наступление на болезни и страдание шло гигантскими темпами.
В начале 19 в., как уже отмечалось выше, Корвизар ввел метод прослушивания и перкуссии. Другой важный вклад в диагностику сделал изобретатель стетоскопа Р.Лаэннек (1781–1826). Эти открытия обеспечили развитие кардиологии и раннюю диагностику заболеваний органов грудной клетки.
Анатомия и физиология, составляющие фундамент медицины, в 19 в. быстро развивались. Ч.Белл (1774–1842) выявил различие между чувствительными и двигательными нервами, а М.Холл (1790–1857) открыл рефлексы. В Германии И.Мюллер (1801–1858) разработал классификацию опухолей по микроскопическим данным, внес значительный вклад в эмбриологию и сделал физиологию отдельной дисциплиной. Другой специалист по микроскопической анатомии, Я.Генле (1809–1885), детально описал структуру всего организма, открыл почечные канальцы и установил, что полость тела покрыта эпителием (мезотелием). Т.Шванн (1810–1882) и М.Шлейден (1804–1881) заложили фундамент цитологии, независимо друг от друга открыв в 1838 клеточное строение тканей животных и растений, соответственно. Р.Вирхов (1821–1902) применил клеточную теорию к проблеме заболевания, установив, что именно клетка – первооснова развития патологических процессов. С работ П.Брокá (1824–1880) началось изучение локализации функций головного мозга. Великий физик Герман Гельмгольц (1821–1894) сделал важные открытия в физиологии зрения и слуха, изобрел офтальмоскоп. Юстус Либих (1803–1873) основал физиологическую химию.
Наибольший вклад в медицину 19 в. внесли К.Бернар, Пастер и Кох. Примечательно, что все трое были не клиницистами, а учеными-исследователями. Пастер даже не имел медицинской степени. Лаборатория начинает соперничать с клиникой.
Клод Бернар (1813–1878) разрабатывал множество проблем. Опытный экспериментатор, он доказал, что процесс пищеварения не заканчивается в желудке, а продолжается в кишечнике с участием секрета поджелудочной железы. Бернар открыл гликоген и его образование в печени, а затем и вазомоторный механизм. Разработанные им представления о процессах внутренней секреции привели впоследствии к рождению новой науки – эндокринологии. Он также сформулировал фундаментальные принципы проведения исследования и эксперимента.
Гипотеза о существовании патогенных микроорганизмов была выдвинута Фракасторо в 1546; Левенгук в 17 в. впервые увидел бактерии под микроскопом. Их классификация продвинулась вперед после того, как они были признаны растительными формами и отнесены к области ботаники. Но их роль как возбудителей заболеваний оставалась нераскрытой, пока ее со всей убедительностью не доказал Луи Пастер (1822–1895). Теория самозарождения, подвергнутая критике еще Спалланцани, Шванном и Вирховым, была окончательно опровергнута Пастером в опытах по изучению процессов брожения. Стало ясно, что бактерии могут возникать только от других бактерий; от них можно защититься или уничтожить их при помощи нагревания. Это было эпохальным открытием.
Продолжив работу Дженнера в области иммунологии, Пастер разработал вакцины против сибирской язвы и бешенства. Его теория микробного происхождения болезней встретила ожесточенный отпор со стороны французских медицинских кругов, но бактериология все же перешла из ботаники в медицину.
Роберт Кох (1843–1910) открыл бациллу сибирской язвы, холерный вибрион и туберкулезную палочку. Его работы, в которых было показано, что с такими эпидемическими болезнями, как холера или тиф, можно бороться путем очистки (фильтрования) воды, возвестили новую эру в общественном здравоохранении. Он изобрел прозрачную плотную (агаровую) питательную среду для выращивания чистых бактериальных культур, внес вклад в борьбу с чумой рогатого скота в Северной Африке, исследовал многие тропические болезни. Согласно постулатам Коха о специфичности микробов, сформулированным в 1881, возбудитель присутствует во всех случаях данного заболевания, может быть выделен в чистой культуре, а при введении экспериментальному животному вызывает у него то же самое заболевание.
После того как теория микробного происхождения болезней получила твердое основание, новые открытия посыпались со всех сторон. Ученик Коха Китазато (1856–1931), которого называют «японским Кохом», выделил возбудителей столбняка и бубонной чумы. Норвежец Г.Хансен (1841–1912) обнаружил палочку проказы в 1874; Г.Гаффки (1850–1918) – бациллу брюшного тифа; Ф.Лёффлер (1852–1915) – возбудителей сапа и дифтерии. Другой ученик Коха Э.фон Беринг (1854–1917) разработал в 1890 принцип серотерапии (использования сыворотки); его дифтерийный антитоксин спас бессчетное число жизней. А.Франкель (1848–1916) открыл пневмококков, У.Уэлш (1850–1934) – возбудителя газовой гангрены.
В течение веков даже лучшие медицинские умы считали, что гонорея и сифилис идентичны. А.Нейссер (1855–1916), открыв гонококк, убедительно доказал, что гонорея – самостоятельная болезнь.
Открытие микробной инфекции привело к другому значительному шагу – антисептике. Вместе с анестезией антисептика совершила переворот в хирургии.
Попытки заглушить страдания с помощью опия, мандрагоры, вина или Cannabis sativa (гашиш, марихуана) восходят к самому раннему периоду истории медицины. Но эти средства не могли спасти от острой боли, связанной с хирургическим вмешательством. Открытие эффектов закиси азота, а затем эфира и хлороформа произошло в начале 19 в. По поводу каждого из этих открытий было сделано столько заявлений о приоритете, что достоверно установить его невозможно. Первая публичная операция под наркозом (с использованием эфира) была проведена в США в октябре 1846. В Англии Р.Листон применил эфир в декабре 1846. Хлороформ был введен Дж. Симпсоном (1811–1870) в ноябре 1847. Анестезия входила в практику, рассеивая смертельный ужас перед хирургией.
Введение анестезии решило проблему боли, но осталась проблема смертности, связанная с гнойными (септическими) инфекциями при операциях. Все еще была жива идея, что нагноение – необходимый процесс при заживлении ран, оно называлось «славным гноем» и уносило больше жизней, чем сам хирургический нож. Хирурги пренебрегали самыми элементарными правилами гигиены: оперировали в повседневной одежде, с немытыми руками, используя грязные инструменты.
В акушерстве уже намечалось какое-то представление о причинах инфицирования. Родильная горячка была страшным бедствием родильных палат. Еще в 18 в. несколько хирургов настаивали на строгой гигиене младшего медицинского персонала и врачей и чистоте помещений. Но на это почти не обратили внимания. В Америке, О.Холмс (1809–1894) пришел к выводу, что патологоанатомический кабинет является главным источником инфекции, и стал призывать врачей мыть руки и менять одежду, прежде чем присутствовать при родах. Но и его нововведение вызвало лишь неприязнь. Преследования и нападки ожидали также другого пионера акушерской гигиены, И.Земмельвейса из Вены (1818–1865). Смертность рожениц в больничных палатах, где проходили практику студенты, была намного выше, чем в тех палатах, где обучались акушерки. Студенты приходили сразу после патологоанатомических занятий, и Земмельвейс, сделав вывод, что родильная горячка вызывалась «гнилостными частичками», оставшимися на руках студентов, стал требовать, чтобы они мыли руки в растворе хлорной извести. Смертность рожениц упала с 18 до 1%, но закоснелые умы упорно сопротивлялись нововведениям. Земмельвейс, вынужденный уйти в отставку, был доведен до психического расстройства.
Более счастливо сложилась судьба другого пионера антисептики – Джозефа Листера (1827–1912), которого в отличие от Земмельвейса, сопровождали почести и слава: он стал лордом Листером, первым из английских врачей удостоившись звания пэра. Все дело в том, что медицина – отнюдь не самодостаточная наука: ее прогресс зависит от уровня, достигнутого во многих других отраслях знания. Земмельвейс мог только предположить наличие «гнилостных частичек» и продвигаться дальше эмпирическим путем. Великая реформа Листера основывалась на солидном фундаменте важнейших открытий Пастера.
Изучив работы Пастера, Листер пришел к выводу, что причиной нагноения (сепсиса) хирургических ран являются микроорганизмы, и для борьбы с ними использовал карболовую кислоту. Позднее она была заменена более мягкими антисептиками. Сами раны и все, что с ними соприкасалось, отныне подвергалось обеззараживанию (дезинфекции); воздух очищался разбрызгиванием карболовой кислоты. Асептическая одежда, хирургические перчатки и маски, автоклавы появились гораздо позже, но первые важные шаги в этом направлении были сделаны. Эра «славного гноя» кончилась, и хирургия могла идти вперед.
С ростом знаний по анатомии, физиологии и патологии появилась и стала развиваться новая медицинская дисциплина – неврология. Работа головного мозга и нервной системы в здоровом и больном организме исследовали Г.Дюшен (1806–1875), Ж.М.Шарко (1825–1893), П.Мари (1853–1940), Ж.Бабинский (1857–1922), Дж.Джэксон (1835–1911) и многие другие. Началось развитие психиатрии, области прежде обойденной вниманием. Сумасшествие больше не рассматривалась как одержимость нечистым духом. Душевные болезни были классифицированы Э.Крепелином (1856–1926) и стали изучаться в клиниках и больницах. До 19 в. психиатрические больные содержались, как животные или преступники. Этот постыдный период в истории медицины подошел к концу.
Идея психоанализа была выдвинута Зигмундом Фрейдом (1856–1939) еще в конце 19 в., но признание он получил только в 20 в. То же самое можно сказать о двух других открытиях конца 19 в.: рентгеновских лучах и радии. Открытие рентгеновских лучей Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845–1923) относится к 1895, а открытие радия Пьером Кюри (1859–1906) и его женой Марией Склодовской-Кюри (1867–1934) – к 1898. Но их использование в медицине началось только в 20 в.
Конец 19 в. отмечен еще одним достижением – победой над малярией, которая была причиной упадка многих древних цивилизаций и на протяжении веков опустошала целые регионы. Открытие хинина помогло немного смягчить ее разрушительное действие, но не предотвратить его. Ш.Лаверан (1845–1922) впервые обнаружил малярийного паразита в крови человека в 1880, а в 1897 Р.Росс (1857–1932) выявил его переносчика – малярийного комара, так что появилась возможность, систематически уничтожая личинок комара, контролировать распространение заболевания.
Роль насекомых как переносчиков болезней впервые продемонстрировал в 1877 П.Мэнсон (1844–1922), доказав, что филяриоз переносится комаром вида Culex. Идеи Мэнсона помогли затем открытию Росса.
Победы над желтой лихорадкой добились американцы У.Рид (1851–1922) и его ассистенты А.Аграмонт (1869–1931), Дж.Кэрролл (1854–1907) и Дж.Лазеар (1866–1900). Лазеар стал жертвой этого заболевания, но носитель желтой лихорадки (комар Aëdes aegypti) был определен, и теперь с ним можно было бороться.
Открытия причин эпидемических и инфекционных заболеваний не могли не отразиться на профилактической медицине и общественном здравоохранении. Осушение болот, контроль за водоснабжением, повсеместная вакцинация, продуманная карантинная система послужили улучшению здоровья цивилизованного мира. Возросла средняя продолжительность жизни. Благодаря антисептике, а также совершенствованию акушерской и педиатрической помощи снизился уровень материнской и детской смертности.
В течение 19 в. возникли многие медицинские специальности, в частности эндокринология, иммунология, химиотерапия; значительный прогресс произошел также в других отраслях медицины, в том числе в офтальмологии и гинекологии. Начался 19 век в атмосфере, все еще полной суеверий, к концу же его медицина обрела прочную научную основу.
ДВАДЦАТЫЙ ВЕК
В 20 в. медицина претерпела значительные изменения. Во-первых, в центре внимания медиков оказались уже не инфекционные, а хронические и дегенеративные заболеваниям. Во-вторых, гораздо большее значение приобрели научные исследования, особенно фундаментальные, позволяющие глубже понять, как функционирует организм и что приводит к болезни.
Большой размах лабораторных и клинических исследований повлиял и на характер деятельности врачей. Благодаря долгосрочным грантам многие из них целиком посвятили себя научной работе. Изменились также программы медицинского образования: введено изучение химии, физики, электроники, ядерной физики и генетики, и это неудивительно, поскольку, например, в физиологических исследованиях стали широко использоваться радиоактивные вещества.
Развитие коммуникаций ускорило обмен новейшими научными данными. Такому прогрессу значительно способствовали фармацевтические компании, многие из которых выросли в крупные корпорации с капиталом, исчисляемым многими миллионами долларов, со своими исследовательскими и издательскими центрами. Если раньше медицина была обязана своим развитием в основном врачам-одиночкам, то в 20 в. установлению широких контактов медиков помогают совместные исследовательские программы и крупномасштабные лабораторные проекты.
Кроме того, для 20 в. характерно интенсивное развитие системы здравоохранения, производственной медицины, а также врачебных ассоциаций и медицинских страховых компаний. Наконец, заметный сдвиг произошел в изучении психических заболеваний человека.
В 1899 Йозеф фон Меринг и Оскар Минковский экспериментально доказали связь между поджелудочной железой и сахарным диабетом. Опираясь на эти данные, многие ученые пытались выделить из поджелудочной железы соответствующее специфическое вещество. В 1922 Ф.Бантингу и Ч.Бесту удалось получить гормон инсулин; это было выдающееся достижение, позволившее контролировать нарушения углеводного обмена (сахарный диабет). Инсулин в кристаллическом виде впервые получил в 1926 Дж.Абель, который также определил его молекулярную структуру и гормональное действие. Спустя некоторое время (в 1936) был получен комплекс инсулина с протамином, который дольше сохраняется в организме и потому увеличивает срок действия инсулина. Затем появились и другие формы инсулина длительного действия. Велись также поиски антидиабетических средств для приема внутрь; в настоящее время созданы высокоэффективные препараты в виде таблеток. Тем не менее остаются проблемы, связанные с осложнениями диабета. Открытие и применение инсулина стимулировало развитие гормонотерапии.
Проведенные в 20-е годы исследования позволили выяснить природу пернициозной анемии. У.Касл показал, что причина этого заболевания – недостаточность «экзогенного пищевого фактора», а именно витамина B12, всасывание которого у больных нарушено из-за отсутствия внутреннего тканевого фактора. Эти данные стимулировали изучение других аномалий крови.
В 1920-х годах продолжались поиски новых методов лечения инфекционных заболеваний, в особенности менингококкового менингита и пневмококкоковой пневмонии. В 1906 была получена и использована эффективная сыворотка против менингита. В 1915 О.Эйвери опубликовал данные изучения пневмококков, а в 1929 А.Дошез сообщил о создании антипневмококковой сыворотки. Благодаря усилиям У.Парка по использованию лошадиной и кроличьей антисывороток удалось значительно снизить смертность от пневмококковой пневмонии. Во время Первой мировой войны проведенная в американской армии вакцинация против сыпного тифа впервые предотвратила его распространение в войсках. Впоследствии была доказана неоценимая роль дифтерийного анатоксина как средства предупреждения дифтерии.
В 1907 П.Эрлиху удалось подобрать специфическое химическое вещество, эффективное против определенного микроорганизма; тем самым он заложил фундамент современной химиотерапии. В течение многих лет ученый испытывал различные соединения, пытаясь найти средство от сифилиса. 606-я попытка увенчалась успехом: вещество «606», или арсфенамин, действительно излечивало сифилис. В 1920-х годах для лечения этого заболевания применяли висмут. В 1932 Г.Домагк, фармаколог компании «И.Г.Фарбениндустри», показал, что мышей и других животных может спасти от стрептококковой инфекции пронтозил – азокраситель, в состав которого входит сульфаниламидная группа. Эти эксперименты послужили основой для последующей разработки сульфаниламидных препаратов – первых химиотерапевтических средств с антибактериальным действием. Э.Фурно во Франции получил в 1936 сульфаниламид путем расщепления пронтозила. Английский химик Л.Уитби в 1938 синтезировал сульфапиридин, который оказался эффективным средством от пневмококковой пневмонии, но в 1939 ему на смену пришел улучшенный вариант, сульфатиазол, в течение нескольких лет остававшийся основным лекарством при многих бактериальных инфекциях. До сих пор сульфатиазол – одно из лучших средств лечения менингококкового менингита.
В 1928 Александр Флеминг открыл пенициллин, который стал первым используемым в медицине антибиотиком. Этому открытию суждено было в корне изменить подход к лечению инфекционных болезней. Х.Флори и Э.Чейн впервые показали, насколько эффективным может быть пенициллин при инфекциях. Во время Второй мировой войны правительство США при участии университетских лабораторий и химических фирм наладило производство, очистку и концентрирование пенициллина в больших масштабах. Пенициллин стал лучшим средством лечения пневмококковой пневмонии и гонококковой инфекции. В 1943 Дж.Махони показал его эффективность при сифилисе. Невозможно в полной мере оценить ту роль, которую открытие пенициллина сыграло в истории человечества. Например, он оказался полезным для предупреждения стрептококковых инфекций, став мощным профилактическим средством в борьбе с атаками ревматизма и скарлатиной. Теперь уже редки весьма распространенные до появления антибиотиков инфекции среднего уха и мастоидиты.
В 1943 А.Шатц, Э.Бьюжи и З.Ваксман выделили стрептомицин, первый антибиотик, который оказался действенным при туберкулезе и в корне изменил подход к лечению этого заболевания. К стрептомицину вскоре присоединились и другие средства – пара-аминосалициловая кислота и изониазид. Появилась обширная медицинская литература по их применению при туберкулезе. Под эгидой различных ведомств и организаций проводились конференции, где обсуждались оптимальные сочетания и дозировки этих препаратов, их токсичность и эффективность. Именно эти конференции обозначили тот переломный момент, когда совместные обсуждения проблем пришли на смену усилиям врачей-одиночек, типичным для 19 в. За стрептомицином последовало выделение и других антибиотиков. Некоторые из них, в частности хлорамфеникол (левомицетин) и тетрациклины, были получены из почвенных грибов. Следует отметить, что лабораторным путем были выделены и многие другие эффективные антибиотики, но часть из них оказалась непригодна из-за токсичности для животных или человека. Выяснилось также, что ряд антибиотиков (актиномицин D, блеомицин и др.) замедляет рост злокачественных опухолей, и несмотря на их довольно серьезное побочное действие, они нашли клиническое применение (обычно в сочетании с другими противоопухолевыми средствами).
После окончания Второй мировой войны наблюдался расцвет медицинских исследований. Было сделано много важнейших открытий. Ранее методом бомбардировки в циклотроне уже получали в небольших количествах радиоактивные вещества и использовали их для научной работы. Теперь они стали доступны в больших количествах. Один из радиоизотопов йода, I131, стали применять для лечения токсического диффузного зоба и рака щитовидной железы. Радиоактивный фосфор, Р32, используют для лечения полицитемии (избытка эритроцитов в крови), а радиоактивный натрий – для лечения некоторых форм острого лейкоза.
Радиоактивные изотопы применяются также в фундаментальных физиологических исследованиях; например, I131 для изучения функции щитовидной железы, а радиоактивные витамин В12 и железо для изучения эритроцитов и анемии.
Большое внимание стали уделять исследованию витаминов, особенно группы В. Было выделено по крайней мере 12 веществ, относящихся к этой группе витаминов. Часть из них имеет особое значение в поддержании функций нервной системы и системы кровообращения. В 1913 К.Функ выделил витамин В1 (тиамин гидрохлорид), который оказался эффективным средством профилактики и лечения бери-бери. В 1936 Р.Уильямс расшифровал структуру этого соединения и синтезировал его. Позднее было показано, что недостаточность витамина В1 играет роль в развитии и других заболеваний человека, прежде всего неврита.
Успехи в лечении многих инфекционных болезней привели к увеличению продолжительности жизни. Но одновременно возросла и значимость т.н. дегенеративных болезней, например атеросклероза (поражения кровеносных сосудов). Такие болезни угрожают теперь не только пожилым, но и вполне активным людям среднего возраста. Серьезной проблемой стал тромбоз коронарной артерии – как по частоте этого заболевания, так и по тяжести последствий. С повышением уровня жизни увеличилась смертность от болезней, связанных с закупоркой коронарной артерии и сосудов мозга. Посмертные исследования американских солдат, убитых в корейской войне, показали, что атеросклеротические поражения сосудов имеются даже у молодых людей.
Раньше считалось, что развитие атеросклероза прямо связано с высоким общим уровнем холестерина в крови. Но зависимость оказалась не столь простой. Переносчиками холестерина в крови служат липопротеины, из которых наибольшее значение, по-видимому, имеют две из четырех разновидностей: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Высокий уровень холестерина, связанного с ЛПНП, действительно повышает вероятность сосудистых заболеваний. В то же время, как ни удивителен этот факт, при высоком содержании холестерина, связанного с ЛПВП, риск подобных заболеваний уменьшается. По всей вероятности, эта фракция холестерина выводится из организма, за счет чего уменьшается и общий его уровень.
Сравнительно недавно были получены препараты, которые снижают содержание холестерина в крови (путем торможения его синтеза в организме) и хорошо переносятся. В их числе – ловастатин (мевакор), впервые выделенный из плесневого гриба, и флувастатин (лескол), первый из препаратов этого ряда, синтезированный химически.
Знаменитые эксперименты по катетеризации сердца, проведенные А.Курнаном, Д.Ричардсом и В.Форсманом, стимулировали развитие этой области исследований. В настоящее время катетеризация применяется в большинстве медицинских центров для изучения физиологии сердца и дыхательной функции. Она позволила лучше понять работу сердца в норме и при патологии, а также способствовала более точной диагностике как приобретенных, так и врожденных пороков сердца. Теперь стандартным подходом к лечению этих пороков стала операция на открытом сердце. Подобные операции были бы невозможны без точного диагноза, антибиотиков, банков крови, а также современных средств и методов анестезии.
В банках теперь хранят не только кровь, но и другие ткани (кости, глаза, крупные кровеносные сосуды). Было установлено, что для замены поврежденных кровеносных сосудов можно применять полиэфирное волокно (дакрон). Однако до сих пор ни один синтетический материал не позволяет полностью воспроизвести свойства естественной сосудистой стенки, поэтому для замены закупоренных участков сосуда предпочитают использовать кусочки подкожной вены из ноги пациента.
Одним из наиболее значительных событий медицины 20 в. стало выяснение взаимосвязи между гипофизом и корой надпочечников. Адренокортикотропному гормону (АКТГ), а также гормонам коры надпочечников (особенно кортизону) посвящено множество книг и статей. Ф.Хенч первым применил стероидные гормоны в клинической практике, использовав их для лечения ревматоидного артрита. Э.Кендалл и Т.Рейхштейн подробно исследовали химию стероидов и в 1950 вместе с Хенчем были удостоены Нобелевской премии (см. также СТЕРОИДЫ; ГОРМОНЫ).
Другим важным научным направлением стало изучение т.н. коллагеновых болезней (болезней соединительной ткани). Эти заболевания, различные по своим проявлениям, имеют одну общую черту – все они связаны с фибриноидными изменениями соединительной ткани, выраженность которых значительно снижают стероиды. Были проведены новые многочисленные исследования суставного ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, дерматомиозита и узелкового полиартериита.
Много внимания привлекли к себе и гранулематозные заболевания, характеризующиеся единой гистологической картиной. Подробно изучался саркоидоз (хроническое заболевание неизвестного происхождения, впервые открытое Ц.Беком в 1899), особенно его этиология и связь с туберкулезом. К гранулематозным заболеваниям относятся также гистоплазмоз и кокцидиодомикоз, вызываемые грибками (см. также МИКОЗЫ). Раньше оба эти заболевания встречались лишь в отдельных местностях, но затем – когда люди стали больше перемещаться, а популяции смешиваться – распространились по всему миру. Обнаружились новые болезни (по крайней мере, никаких письменных свидетельств о них не было), подчас приводящие к катастрофическим последствиям. Одна из них – бактериальная легочная инфекция, т.н. болезнь легионеров, другая – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), распространившийся по всему Земному шару.
В начале 20 в. психиатрия в основном ограничивалась описанием и классификацией психических заболеваний. Психоанализ, предложенный Фрейдом, несмотря на неприятие определенными группами, в среде специалистов в целом получил одобрение. В 1933 М.Закелю удалось изменить отношение врачей к лечению депрессий и психозов: он ввел метод инсулиновой шоковой терапии при стойких депрессивных состояниях. За инсулином последовал препарат метразол (пентетразол), а за ним – лечение электрошоком. Затем появились транквилизаторы, которые оказались весьма полезны при ряде психических заболеваний. К сожалению, эти лекарства довольно часто применяли неразборчиво; возникали нежелательные побочные эффекты на кровь, печень и нервную систему.
Важнейшим этапом в профилактике и лечении полиомиелита явилось создание Солком вакцины на основе убитого вируса. В США эту вакцину стали применять в общенациональном масштабе. Через некоторое время ее заменила вакцина Сейбина (на основе живого вируса), которая, во-первых, эффективна и при употреблении внутрь, а, во-вторых, обеспечивает лучшую защиту от полиомиелита, чем вакцина Солка.
Одной из самых актуальных проблем медицины остается лечение рака. Хотя было затрачено много усилий на совершенствование хирургических методов удаления опухолей и разработку новых средств химиотерапии, в целом достигнутые результаты оставляют желать лучшего. Только сейчас начинают по-настоящему понимать биологию раковой клетки и общие характеристики злокачественных новообразований.
Особенно важным оказывается изучение фундаментальных биологических процессов с использованием подходов и методов, относящихся к традиционно разным наукам. В этом смысле 20 век можно рассматривать как век взаимодействия различных дисциплин при решении одной и той же задачи. Медицине, в частности, потребовалось объединить усилия биохимиков, молекулярных биологов, иммунологов, генетиков и вирусологов. Лишь благодаря этому удалось достичь выдающихся успехов в понимании фундаментальных механизмов функционирования клетки и клеточных органелл, в уяснении природы ряда патологических процессов и в достижении многих чисто практических результатов, имеющих огромное значение (например, в сфере биотехнологии). Современная технология позволила человеку проникнуть в ранее недоступные глубины материи с помощью электронных микроскопов, спектрофотометров и новейших средств получения изображений, в том числе компьютерной томографии, позитронной эмиссионной томографии, ультразвуковой диагностики, цифровой радиографии и магнитно-резонансной томографии.
БОЛЕЗНИ
Термин «болезнь» в самом широком его смысле означает любое отклонение, явное или скрытое, от состояния, которое принято считать нормальным, касается ли это внешнего вида, структурных особенностей или функции органа, группы органов или организма в целом. По существу болезнь – ответная реакция какой-то части организма на повреждение, инфекцию или другие факторы, которые будут рассмотрены ниже.
В большинстве случаев болезнь характеризуется как структурными, так и функциональными изменениями. Проще всего проиллюстрировать это на примере перелома бедра – повреждении структуры, которое очевидным образом влияет на такие функции, как ходьба и удержание веса тела. Соотношение органических и функциональных компонентов в разных случаях может сильно различаться. Хорошо известны заболевания, при которых определенные функции организма серьезно нарушены, структурные же изменения выражены слабо. Такая картина наблюдается при сахарном диабете, удушье или остром отравлении морфином. С другой стороны, болезнь может сопровождаться значительными структурными изменениями в одной из частей тела без заметных функциональных нарушений и явных симптомов. Пример тому – начальный период легочного туберкулеза или ранняя стадия опухоли желудка, матки или молочной железы. Своевременное обнаружение таких бессимптомных заболеваний составляет важнейшую задачу клинической медицины и одну из целей периодического медицинского осмотра. Некоторые болезни называют функциональными, поскольку они вызывают явные нарушения какой-либо функции, не имеющие, по всем данным, органической причины. При психосоматических заболеваниях возникают функциональные нарушения вследствие чрезмерной эмоциональной реакции, но в конце концов могут развиться и определенные органические повреждения, например пептическая язва. Однако, как отмечалось выше, большинство болезней связано как со структурными, так и с функциональными изменениями и проявляются характерными симптомами.
Причины болезней
разнообразны и многочисленны. Их рассмотрение довольно естественно приводит к классификации болезней на следующие основные группы: 1) врожденные пороки; 2) инфекции; 3) нарушения обмена веществ; 4) болезни витаминной (или иной) недостаточности (дефицитарные); 5) опухолевые заболевания; 6) болезни, вызываемые физическими или химическими воздействиями, ядами и интоксикацией; 7) дегенеративные заболевания; 8) аллергии.
Болезни также классифицируют по тому, какие именно органы или системы организма они затрагивают. Так, есть болезни пищеварительной системы, органов дыхания или сердечно-сосудистой системы. Почти все заболевания подпадают под такую классификацию. Однако психические расстройства составляют отдельную категорию, так как связаны с психическими или эмоциональными изменениями. Особую группу составляют заболевания неизвестного происхождения, отличные от новообразований, в частности инфекционный мононуклеоз и саркоидоз (болезнь, при которой поражаются лимфатические узлы, кожа, легкие, кости и другие структуры организма).
Врожденными называют заболевания, присущие человеку с самого рождения (см. также ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ). К ним относят пороки развития и внутриматочные инфекции. Пороки развития обычно имеют случайное происхождение; они проявляются аномалией одного или более органов и, как правило, обусловлены отклонением от нормального пути развития органа у плода. Например, сердце может оказаться не в левой половине грудной клетки, а в правой, и тогда формируется т.н. декстрокардия. Дефект межжелудочковой перегородки сердца возникает вследствие ее незаращения. Неправильное развитие дуги аорты у плода приводит к незаращению артериального протока (коарктации аорты). Все это хорошо известные врожденные аномалии, обусловливающие четко определенные клинические состояния. Сходным образом возникают характерные нарушения у плода и вследствие внутриматочных инфекций (например, при врожденном сифилисе). Тяжесть этих нарушений зависит от вызванных ими структурных и функциональных изменений. Значительные аномалии проявляются вскоре после рождения ребенка. Если же отклонения невелики, они могут проявляться малозаметным образом или никак не проявляться в течение многих лет. Незначительный дефект может не повлиять и на продолжительность жизни.
Болезни инфекционного характера весьма многочисленны и часто приводят к смертельным исходам. Среди них различают заболевания, вызванные вирусами, бактериями, грибками, простейшими, червями и членистоногими (в частности, насекомыми). В целом, большинство инфекционных болезней характеризуется рядом общих признаков. Наши знания о происхождении и распространении многих из них стали теперь значительно полнее, а подходы к лечению коренным образом изменились в основном благодаря сульфаниламидным препаратам и антибиотикам (пенициллину, стрептомицину, хлорамфениколу и др.) Так, совершенно по-иному, чем раньше, стали лечить туберкулез, пневмококковую пневмонию и менингококковый менингит.
Нарушения обмена веществ – очень важная группа заболеваний. Причиной их может быть нарушение таких процессов, как усвоение тех или иных питательных веществ, взаимодействие между железами внутренней секреции или регуляция выработки и использования гормонов, синтез ферментов. В изучении природы таких болезней большая роль принадлежит химии и биохимии. Самые известные из болезней этой группы – сахарный диабет, токсический диффузный зоб и подагра.
Дефицитарные болезни чаще всего бывают вызваны недостатком определенных витаминов в пище. Возникающий в организме дефицит проявляется специфическими нарушениями (в первую очередь процессов метаболизма) и приводит к таким заболеваниям, как, например, цинга, рахит и пеллагра. В 20 в. был достигнут огромный прогресс в изучении такого рода болезней.
Опухолевые заболевания составляют обширную группу, включающую образование как доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Существуют различные типы новообразований. О них уже многое известно; благодаря многочисленным исследованиям удалось разработать новые пути их лечения. Продолжающиеся исследования направлены на то, чтобы полнее узнать, как возникают и развиваются опухоли, в чем особенности метаболизма раковых клеток и как подавить их рост с помощью химио- и радиотерапии.
Часто причиной заболевания служат физические воздействия (тепло, холод, солнечный свет, сжатый воздух, электрический ток). Специальные исследования проводятся с тем, чтобы выяснить особенности воздействия на человека окружающей среды (будь то полярные районы, тропики или открытый космос). Большой интерес ученых и общественности вызывает проблема влияния радиации на организм и наследственность. Причиной болезней могут быть и химические агенты, например оксид углерода (угарный газ), бензол, ртуть; нередки отравления спиртом, барбитуратами и кокаином. Каждое из названных химических веществ вызывает характерные изменения в организме.
Особое внимание в современной медицине уделяется дегенеративным болезням, что связано с интересом медиков как к механизмам их возникновения, так и к возможностям продления человеческой жизни. К этой группе относятся заболевания, вызванные атеросклерозом и различными возрастными изменениями.
Аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью либо к определенным веществам, либо к физическим факторам, например холоду или жаре. Самые распространенные аллергические заболевания – бронхиальная астма, крапивница и сенная лихорадка.
В детстве наиболее частая причина смертности – врожденные пороки и инфекционные болезни (такие, как корь и грипп). В подростковом и юношеском возрасте самые распространенные болезни – инфекции типа пневмонии и бронхита. В зрелом и пожилом возрасте люди чаще всего страдают инфекционными и опухолевыми заболеваниями и нарушениями обмена веществ. Однако все эти заболевания встречаются в любом возрасте.
Организм обладает рядом механизмов защиты от болезней. В месте повреждения обычно ощущается боль, и инстинкт заставляет сохранять его в покое. Воспаление служит ответной реакцией на инфекцию или повреждение. Организм реагирует на инфекцию повышением температуры и мобилизацией средств иммунной защиты, таких, как система комплемента и антитела. Кроме того, при многих инфекциях наблюдается повышение числа лейкоцитов в крови (лейкоцитоз); это способствует процессу выздоровления, так как в функцию лейкоцитов входит поглощение и разрушение (фагоцитоз) вторгшихся микроорганизмов.
Повреждение, электрический шок, тепло, холод, химические воздействия и инфекции могут быть настолько тяжелыми, что вызывают реакцию всего организма и приводят к физиологическим изменениям, в совокупности именуемым шоком.
По мере возможности клиническая медицина пытается дать название каждой болезни и отнести ее к той или иной группе. Особенно это касается инфекционных заболеваний. Так, специфические названия «пневмококковая пневмония» или «менингококковый менингит» заменили старые обозначения «послеродовая пневмония» и «спинномозговая лихорадка». Следует заметить, что в названии заболевания, как правило, отражаются этиологические (причинные) факторы. Целесообразность такой терминологии связана с тем, что сходные причины обычно запускают и сходный механизм развития болезни (патогенез), что приводит к более или менее однотипной картине ее начала, протекания и завершения. Особое значение точная систематизация болезней приобрела с появлением новых лекарственных средств (антисывороток, антибиотиков, химиопрепаратов), а в последнее время и радиоактивных препаратов, оказывающих специфическое фармакологическое действие на определенный участок организма.
Как правило, болезни имеют определенные проявления (симптомы), которые может замечать сам больной, например боль, повышение температуры, головокружение, тошнота или одышка. Люди сильно различаются по своей способности замечать симптомы заболевания, а также реагировать на них. Некоторые не чувствуют боли, пока она не станет сильной. О таких говорят, что у них высокий болевой порог. Тщательно составленная история болезни с полным описанием всех симптомов служит лучшим подспорьем для постановки диагноза. Некоторые симптомы бывает трудно правильно интерпретировать, например определить причину усталости, головной боли или учащенного сердцебиения. Если врач решает, что симптомы связаны не с органическим заболеванием, а с функциональным или психосоматическим расстройством, он довольствуется временным диагнозом. Известно, что органическая причина некоторых симптомов иногда долгое время остается нераспознанной. Довольно часто врачам приходится наблюдать, например, лихорадку неясного происхождения.
При постановке диагноза врач принимает во внимание данные истории болезни и общего осмотра; результаты рентгеновского обследования, лабораторных анализов крови, мочи, стула, мокроты и т.п.; данные специальных обследований – электрокардиограмму, показатель основного обмена, электроэнцефалограмму и т.п. На постановку диагноза и выбор лечения могут влиять такие факторы, как характер течения болезни и реакция больного на первоначально назначенное лечение.
В заключение повторим еще раз, что болезни классифицируют либо по этиологическому, либо по системному признаку. Следующая таблица иллюстрирует это на примере разных типов заболеваний. Разумеется, таблица не является полной.
| Инфекционные болезни | Вирусные – Корь Бактериальные – Пневмококковая пневмония – Легочный туберкулез – Сифилис Грибковые – Актиномикоз Вызываемые простейшими – Амебиаз – Малярия Вызываемые нематодами – Филяриоз |
| Аллергические заболевания | Сенная лихорадка Бронхиальная астма Сывороточная болезнь Ангионевротический отек Контактный дерматит Аллергия на лекарственные препараты |
| Болезни, вызванные физическими воздействиями |
Поражение электрическим током Ожоги Тепловой удар Обморожения Компрессионная болезнь Морская болезнь |
| Болезни, вызванные химическими агентами, отравления | Алкоголизм – острый и хронический Отравление опиумом Отравление ртутью Отравление угарным газом Отравление бензолом Отравление мышьяком Отравление барбитуратами Отравление кокаином Пищевое отравление Отравление змеиным ядом |
| Дефицитарные болезни | Цинга Рахит |
| Болезни обмена веществ (метаболизма) |
Сахарный диабет |
| Дегенеративные заболевания | Атеросклероз |
Терминология.
Название болезни часто сопровождается одним или несколькими определениями, которые служат для более точной ее характеристики. Они могут быть самыми разными и употребляться в различных целях. Иногда определения указывают на регион, для которого данное заболевание наиболее характерно (например, «мальтийская лихорадка»), или на особенности течения заболевания («хронический прогрессирующий легочный туберкулез» или «острая туберкулезная пневмония»). Они могут описывать характер распространенния болезни среди населения (например, «эпидемический менингит»). Иногда определение указывает на особенность возникающего поражения («хронический эрозивный гастрит» или «неэрозивный гастрит») или же на тот участок организма, в котором развивается патологический процесс («заворот кишок» или «паралич лицевого нерва»).
Названия профессиональных заболеваний часто содержат обозначения профессий, для которых они характерны: «легкое фермера» (аллергическое заболевание легких), «кессонная болезнь», «болезнь ныряльщиков» (компрессионная болезнь).
Наконец, в ряде случаев болезнь называют по имени ее открывателя; пример тому – болезнь Альцгеймера, базедова болезнь, аддисонова болезнь.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся в названиях болезней термины.
Острая: болезнь начинается внезапно и сразу, протекает, как правило, тяжело. Обычно острое состояние длится относительно недолго, не больше нескольких недель, и заканчивается выздоровлением или смертельным исходом. Однако бывают случаи, когда болезнь продолжается и дольше, но не в столь тяжелой форме, и тогда говорят о ее переходе в подострую или хроническую форму.
Хроническая: болезнь длится довольно долго, часто месяцы или годы. Обычно она сопровождается не столь тяжелыми симптомами. Примерами служат хронический легочный туберкулез, хронический диффузный гломерулонефрит, хронический лейкоз.
Подострая: болезнь начинается не столь внезапно, как в острых случаях; симптомы не такие тяжелые. Длится меньше, чем хроническое заболевание. Пример – подострый бактериальный эндокардит.
Первичная: этот термин используют в разных значених. Когда человек страдает несколькими болезнями, «первичная» означает исходную или наиболее важную из них. Иногда термин используют для описания болезни или группы болезней, не имеющих специфической этиологии, например «первичная анемия» или «первичная (или истинная) полицитемия». В некоторых случаях он употребляется для указания того участка организма, где начинается патологический процесс («первичная карцинома печени»).
Вторичная: болезнь, возникающая вследствие предшествующего заболевания. Например, вторичная анемия может развиться в результате потери крови или гемолиза (разрушения эритроцитов).
Сопутствующая (интеркурентная): болезнь развивается на фоне другого заболевания, но по своему происхождению с этим заболеванием никак не связана.
Осложнение: болезнь, развивающаяся во время или после основного заболевания и либо имеющая общее с ним происхождение, либо обусловленная нарушениями, вызванными исходным заболеванием.
Органическая: болезнь, при которой наблюдаются значительные структурные (анатомические) изменения тканей и органов.
Функциональная: болезнь, при которой отсутствуют такие изменения в анатомии тканей и органов, которые объясняли бы возникшие функциональные нарушения.
Психосоматическая: болезнь, возникающая на почве эмоциональных переживаний. Иногда сопровождается и анатомическими изменениями.
Заразная: болезнь, легко передающаяся другим людям.
Эпидемическая: болезнь, одновременно поражающая множество людей, живущих в одной местности.
Эндемическая: болезнь, постоянно существующая или периодически вспыхивающая в определенной местности.
Пандемическая: болезнь, вспыхивающая одновременно почти на всем Земном шаре.
Спорадическая: болезнь, появляющаяся в отдельных случаях в той местности, где она не является ни эндемической, ни эпидемической.
Врожденная: болезнь, свойственная человеку с самого рождения и обусловленная наследственными факторами или внутриутробным заболеванием.
Наследственная: болезнь, передаваемая от родителей потомству генетически через хромосомы.
Дефицитарная: болезнь, вызванная недостатком витаминов в рационе питания или неспособностью их усваивать; термин «дефицитарный» может также относиться к болезни, вызванной недостаточным поступлением в организм других веществ.
Идиопатическая: болезнь с неустановленной этиологией.
Профессиональная: болезнь, так или иначе связанная с профессией больного.
Ответь на вопросы викторины «Здоровье и медицина»